頸動脈支架植入術后血管再狹窄的危險因素

趙彥新，李曉紅，孫學東

(1濟南市中心醫院，濟南250013;2山東大學附屬省立醫院)

頸動脈狹窄與缺血性腦血管病有明確的關系。頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中的15%。近年來血管內介入治療作為治療缺血性腦血管性疾病的一個重要手段，己受到越來越多的認同。但是頸動脈支架植入術(CAS)后血管再狹窄(RS)發生率較高。目前CAS術后發生RS的發病機制尚不清楚，但其其危險因素在RS的發病中起重要作用。先對其進行分析。

1 感染和炎癥標志物

1.1 感染 目前感染對RS的作用觀點不一。主要為巨細胞病毒(CMV)和肺炎支原體。有報道巨細胞病毒(CMV)感染可通過抑制p53表達而導致RS發生率升高。但亦有報道術前感染與RS發生無明顯相關性。

1.2 IL-1 單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、NK細胞、B細胞均能表達及釋放IL-1，尤以單核細胞最豐富。IL-1可介導單核細胞向細胞間粘附分子黏附，同時可分泌可溶性趨化因子吸引更多的單核細胞向損傷部位黏附、聚集，而參與炎癥反應過程。動物實驗發現，家兔予髂動脈球囊刺激，損傷的髂動脈予支架植入術，術前及術后予脂多糖(LPS)刺激機體的炎癥反應，發現血清IL-1及CD14水平明顯增高。認為血清IL-1及CD14表達與內膜狹窄明顯相關。

1.3 IL-6 IL-6主要由活化的單核、巨噬細胞、血管內皮細胞和平滑肌細胞分泌。在體內促進血小板增多、血液黏稠度增加導致血栓形成，強烈刺激平滑肌細胞分泌生長因子、血小板源生長因子(PDGF)等，而促使平滑肌細胞增生，證明IL-6在血栓及再狹窄中發揮重要作用。多項研究發現，IL-6是惟一在支架植入術后全身性炎癥反應患者周圍血中增高的細胞因子。

1.4 IL-8 IL-8是由巨噬細胞分泌的血管形成因子，可促進血管形成。研究發現，頸動脈狹窄患者斑塊中的單核細胞內IL-8 mRNA表達明顯高于外周血的單核細胞，而正常人未見IL-8 mRNA表達。說明動脈硬化斑塊內單核細胞分泌IL-8的能力明顯高于外周血及正常人;CAS對斑塊的擠壓導致了IL-8大量釋放。

1.5 C反應蛋白(CRP) 血清CRP水平是否是PCI術后RS的預測因素尚存有爭議。研究發現，hs-CRP增高患者支架植入術后動脈再狹窄率發生率明顯高于正常患者，提示hs-CRP水平可預測支架后的血管再狹窄的發生。支架植入術后3個月血漿CRP＞3 mg/L是強烈預示再狹窄的指標。但亦有學者通過發現hs-CRP在術后可短暫性升高，認為支架本身可引起短暫的炎性反應，對遠期再狹窄的發生并無預測作用。

2 同型半胱氨酸(Hcy)

Hcy屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸循環的重要中間產物。近年來研究發現，Hcy增高可加速動脈粥樣硬化，并促進動脈和靜脈血栓形成。高Hcy可促使動脈平滑肌細胞的增生，加速低密度脂蛋白(LDL)的氧化，削弱高密度脂蛋白(HDL)的保護性作用，從而增加泡沫細胞的形成，致使血管壁增厚;增加血小板凝血惡烷的產生，激活血小板的黏附和凝血因子V的活性，促進凝血機制，導致粥樣硬化斑塊的形成。研究發現血漿HCY≥11.1μmol/L可能是再發狹窄的閾值指標，認為支架后HCY水平增高與支架后再狹窄密切相關。

3 病變血管因素

3.1 血管直徑 研究發現，隨著狹窄管腔變小，RS發生率越高，Hoffmann等利用血管內超聲技術(IVUS)測量冠脈殘留血管腔的最小管徑，發現發生RS患者的管徑明顯小于未發生RS者;定量冠狀動脈造影亦證實了上述結果。

3.2 斑塊性質 軟斑塊更容易被支架壓扁，隨后導致更多的新內膜增殖和不良預后。一項92例冠狀動脈病變行頸動脈支架植入術的回顧性調查中顯示，軟斑塊是惟一預測ISR的因素。

4 支架及操作因素

4.1 支架種類 近年來，隨著頸動脈支架植入術的廣泛開展，支架在材料選擇和制作工藝上有了很大的發展，目前臨床使用較廣泛的有acculink支架、protege支架、Cordis支架等，其RS發生率各不相同，但由于臨床觀察個體和條件不同，不具有統計學可比性，因此很難明確支架種類與RS的關系。

4.2 支架匹配 支架的長度以能將病灶完全覆蓋為宜。研究發現，每10 mm病變處的支架可使狹窄處管腔直徑增加7.7%，但若支架長度每超過病變長度10 mm，狹窄處管腔直徑的增加則只有4.0%。支架內徑與血管腔徑最佳比值為1.0～1.1，支架選擇偏小則血管擴張不充分，術后RS發生率高;支架選擇偏大易造成血管壁嚴重損傷，是RS發生的重要因素之一。

4.3 操作因素 取決于醫師的操作熟練程度，不熟練或動作粗暴可加重術中血管損傷程度，增加RS的發生率。

5 其他因素

影響術后再狹窄率還有患者臨床特征相關的一些因素如:遺傳、高齡、長期過度吸煙、飲酒、高甘油三脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等。近年來有研究認為吸煙與再狹窄的發生率無明顯關系。國內外研究表明，胰島素依賴性糖尿病是支架植入術后冠狀動脈支架內再狹窄發生的獨立危險因素。