人工腦脊液置換在結核性腦膜炎治療中的應用

趙維川，李慶紅

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

2002年1月～2008年1月，我們對31例結核性腦膜炎患者行人工腦脊液置換聯合鞘內給藥治療，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例結核性腦膜炎患者，男39例，女29例;年齡18～65(39.5 ±17.8)歲。入選患者均符合結核性腦膜炎診斷標準，經詢問病史、體檢、腦脊液、頭顱CT檢查后確診。患者均有發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀和體征，部分患者出現昏迷和抽搐。所有患者隨機分為觀察組31例和對照組37例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受常規抗結核藥物治療，主要藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和強的松;脫水劑使用20%甘露醇;配合保肝藥及復合維生素。在上述常規治療的基礎上觀察組采用人工腦脊液(以Fishman［1］提出的正常腰大池腦脊液成分及含量作為配制依據，其處方是:氯化鈉6.279 g，氯化鈣0.353 g，氯化鉀0.216 g，氯化鎂0.488 g，碳酸氫鈉1.932 g，葡萄糖0.600 g，磷酸氫二鈉0.358 g，蒸餾水加至1 000 ml，配制后高壓消毒)置換并鞘內注藥:常規作腰椎穿刺，緩慢放出腦脊液8～10 ml，再注入等體積人工腦脊液，重復3～5次，最后一次注入異煙肼50 mg及地塞米松2 mg，每3 d置換1次，共7次。對照組采用生理鹽水置換并鞘內注藥:以生理鹽水代替人工腦脊液，其他步驟同觀察組。

1.3 觀察項目 ①腦脊液生化指標與顱內壓:于治療后第4、8周行腰穿，進行顱內壓測量和腦脊液常規生化檢測;②臨床療效:治療10個月判定療效:治愈:臨床癥狀和體征消失，腦脊液檢查連續2次正常;好轉:癥狀和體征減輕或消失，無合并癥，腦脊液檢查有一定改善;無效:癥狀和體征無明顯好轉，腦脊液改善不明顯或病情惡化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組腦脊液生化、顱內壓改變見表1。觀察組治愈19例，好轉12例，無效0例，治愈率為61.3%，有效率為100%;對照組分別為16、15、6例和43.3%、83.8%，兩組有效率與治愈率比較P均＜0.05。

表1 兩組治療前后腦脊液指標與顱內壓比較(±s)

表1 兩組治療前后腦脊液指標與顱內壓比較(±s)

注:與對照組同時點比較，*P＜0.05，△P ＜0.01

組別 n 顱內壓(mmH2O) 總蛋白(g/L) 葡萄糖(mmol/L) 氯化物(mmol/L) 白細胞計數(×106/L)31治療前 312.05 ±17.44 4.15 ±1.37 1.31 ±0.38 97.45 ± 8.11 512.22 ±41.24治療 4 周 178.36 ±15.24 1.00 ±0.18 2.69 ±0.41 120.01 ± 6.74 89.68 ±61.24治療8 周 157.45 ±11.45 0.24 ±0.08 2.81 ±0.37 125.66 ±12.33 34.23 ±12.89對照組 37入院時 317.44 ±25.13 3.99 ±1.27 1.21 ±0.31 104.48 ±11.05 543.99 ±47.13第4 周 211.12 ±17.28△ 1.44 ±0.25* 2.26 ±0.35* 113.37 ±12.01* 156.49 ±45.24△第8 周 187.32 ±19.78△ 0.57 ±0.14* 2.47 ±0.29* 121.15 ±10.37* 74.95 ±12.64觀察組△

3 討論

結核性腦膜炎的傳統治療方法為聯合應用抗結核藥物和糖皮質激素，但由于血腦屏障的存在，極大地限制了上述藥物的應用和療效，而隱匿結核病灶的存在加大了治療難度［2］。近年來，有多家醫院報道以生理鹽水結合抗結核藥物進行腦脊液置換進行治療，顯示了良好的應用前景［3～5］。但由于生理鹽水的離子組成及濃度、滲透壓、pH值與腦脊液有較大差異，理論上可對已有損傷的腦組織造成新的損傷，故生理鹽水僅能少量使用。

人工腦脊液的概念最早由 Fishman［1］提出，應用類似于腦脊液的人工腦脊液取代生理鹽水，不僅能達到沖洗和引流的作用，而且還能在最大程度上起到保護神經組織的作用。動物實驗發現，用生理鹽水沖洗腦組織污物，引起腦動脈先擴張后收縮的反應。用生理鹽水行腦室內灌注出現腦脊液細胞數、蛋白質、Cl－增加，而糖、Na+、K+、Ca2+及 pH 值顯著下降，而用自制的人工腦脊液重復上述試驗則無上述現象。以后，研究者用人工腦脊液行腦室內持續灌流治療4例腦膜炎和腦室炎及2例腦室內出血，取得較好效果［6］。人工腦脊液的優點為離子濃度、pH值和滲透壓與人類腦脊液相似，可避免生理鹽水灌注的許多不良反應，臨床應用更加安全。本研究觀察組治療后腦脊液各項生化指標及顱內壓改善情況明顯優于對照組，有效率和治愈率明顯高于對照組。證實人工腦脊液可進一步提高結核性腦膜炎的治療效果，優化結核性腦膜炎的治療方案。

［1］Fishman HA，Greenwald DR，Zare RN.Biosensors in chemical separations［J］.Annu Rev Biophys Biomol Struct，1998，27(7):165-198.

［2］祁成，王小英.結核性腦膜炎58例臨床分析［J］.青海醫藥雜志，2008，38(11):31-32.

［3］王彥斌，古穎春，宋業琳.腦脊液置換聯合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的動態療效觀察［6］.臨床內科雜志，2008，25(1):61-62.

［4］張勇，唐國建，周裕.鞘內注射+腦脊液置換兩種方法聯用于結核性腦瘤的治療體會［J］.臨床肺科雜志，2008，13(5):639.

［5］岳淼，劉風霞，于翠華.腦脊液置換聯合鞘內給藥治療結核性腦膜炎28 例療效觀察［J］.山東醫藥，2008，48(26):70-71.

［6］Darouiche RO.Treatment of infections associated with surgical implants［J］.N Engl J Med.2004，350(14):1422-1429.