全膝置換術在嚴重脛骨平臺骨折及骨折后創傷性膝關節炎治療中的應用

邱淳烈

(安陽市人民醫院，河南安陽455000)

2003年3月～2007年10月，我們共為20例嚴重脛骨平臺骨折及骨折后創傷性膝關節炎患者行全膝置換術(TKA)治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者，男16例，女4例;年齡32～70(45.2±6.3)歲。其中嚴重脛骨平臺骨折患者9例(骨折組)，早期行開放復位內固定術后繼發創傷性膝關節炎患者11例(關節炎組)。致傷原因:車禍傷14例，高空墜落傷4例，重物砸傷2例;骨折位于左側13例、右側7例，按Schatzker分型Ⅳ型5例、Ⅴ型9例、Ⅵ型6例;并外側副韌帶完全斷離6例，內側副韌帶完全斷離5例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷4例，半月板損傷7例。

1.2 手術方法 20例患者均由同一組醫師實施TKA手術，取正中皮膚切口(15～20 cm)，常規髕旁內側入路，切開髕上囊，翻轉髕骨，應用常規手術器械截骨，平衡軟組織，膝關節前脫位請看下放置脛骨假體，骨水泥固定后測試膝關節活動度和各方面穩定性，徹底沖洗關節，放置引流管，放松止血帶，縫合切口;關節炎組同時取出內固定物。13例同時行髕骨表面置換，6例行外側支持帶松解，2例行伸膝裝置重建，4例行側副韌帶重建，5例行脛骨骨缺損的植骨。術后創口放置負壓引流管1根，采用冰袋冷敷12 h，記錄引流量，24～48 h拔除引流管，積極行抗炎、抗感染、鎮痛、抗血栓形成等處理;術后第3 d開始利用持續被動活動(CPM)裝置行功能鍛煉，第5～7天開始用助行器或拄拐下地，逐步練習行走負重，同時加強步態及平衡訓練。

1.3 相關指標觀察 ①術中及術后并發癥發生情況:包括感染、深靜脈血栓等。②膝關節HSS評分:術前及隨訪2 a后分別進行評定，滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩定性10分，總分＞85分為優、70～84分為良、60～69分為尚可、＜60分為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析。計量數據用±s表示，采用t檢驗，率的比較行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術中及術后并發癥發生情況 骨折組術中、術后均未發生明顯并發癥。關節炎組術后4例(36.4%)發生局部并發癥，其中關節內感染1例，經關節內持續灌洗、清創、保留假體和加強抗感染后控制，但關節功能較差;2例出現癥狀性下肢深靜脈血栓，經溶栓治療后癥狀緩解;1例發生關節僵硬，術后5個月時行關節鏡下松解術，恢復可。關節炎組并發癥發生率顯著高于骨折組(P＜0.05)。

2.2 膝關節HSS評分 20例患者術前及隨訪結束時膝關節HSS評分分別為20～68(42.3±8.5)、70～94(84.5 ±8.8)分，P ＜0.05;其中術后效果為優10例，良6例，可3例，差1例，優良率為80.0%。骨折組和關節炎組術后膝關節HSS評分分別為(89.3 ±5.6)、(76.8 ±6.2)分，優良率分別為 100%(9/9)、63.6%(7/11)，P 均 ＜0.05。

3 討論

嚴重脛骨平臺骨折是指極高能量損傷所致脛骨近端關節骨折，包括Schatzker分型的Ⅳ～Ⅵ型及嚴重的關節面塌陷、骨折移位、軸向對線不良、關節不穩定［1］。治療后多伴有創傷性關節炎，原因可能為早期行開放復位內固定時脛骨及周圍軟組織損傷嚴重，影響切開復位時膝關節對線和關節面的解剖復位。繼發創傷性關節炎常表現為劇烈疼痛、膝關節功能嚴重障礙等，多需手術治療。近年來TKA已發展為治療膝關節不可逆性病變的成熟術式，其主要適應證是各種類型的關節炎、膝關節滑膜良性腫瘤或骨腫瘤及缺血性骨軟骨壞死性病變，且對于終末期或嚴重的關節炎患者［2］。

本研究顯示，隨訪結束時20例患者膝關節HSS評分均較術前明顯提高，證實TKA治療嚴重脛骨平臺骨折及骨折后創傷性膝關節炎效果確切。此外，本資料還顯示骨折組術后膝關節HSS評分及優良率均顯著高于關節炎組。提示創傷性關節炎可加大手術難度和風險性，并影響術后膝關節功能恢復。可能原因為骨折后創傷性膝關節炎患者存在韌帶不穩定和(或)不足及骨丟失等;骨折后創傷性膝關節炎可引起骨折畸形愈合，妨礙TKA術中正確截骨和假體安放［3］。故TKA術中應盡量降低繼發創傷性膝關節炎的發生率。筆者體會早期切開內固定復位時應嚴格遵守骨折處理原則，包括膝關節周圍軟組織損傷的修復與平衡、膝關節正確對線和關節面解剖復位、骨折可靠固定及術后正確的膝關節功能鍛煉方法;對嚴重脛骨平臺骨折患者(尤其是中老年人)早期行TKA有利于膝關節功能恢復。

［1］陳金民，丁晶.脛骨平臺骨折的治療進展［J］.西南軍醫，2010，12(2):323-325.

［2］Cohen RG.Primer on minimally invasive subvastus total knee arthroplasty［J］.Operative Techniques in Orthopaedics，2006，16(3):136-144.

［3］吳立東，熊炎，嚴世貴等.創傷性膝關節炎的全膝關節置換［J］.中華創傷雜志，2004，20(11):647-649.