老年急性中重型顱腦損傷的救治體會

張宜波,王 中

(蘇州大學附一院,江蘇蘇州 215006)

隨著社會經濟的發展和社會老齡化趨勢加快,中老年人顱腦損傷日益增多,其診斷和治療相對于年輕人復雜而又特殊。我院 2004年 5月 ～2009年5月收住的老年重型顱腦損傷患者 149例,占同期顱腦損傷的 8.3%,現將其臨床特點總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文老年患者(老年組)及青年患者 (青年組)分別為男 108、431例、女 41、217例 ,年齡 60～85、17～59歲。受傷方式:交通事故傷 78、447例 ,跌傷 49、68例,打擊傷 13、31例,墜落傷 6、89例,其他傷 3、13例。著力點部位均依次為額面部、枕部、顳部。頭顱 CT檢查:有不同程度的腦挫裂傷 136、537例、伴有蛛網膜下腔出血 91、481例,硬膜下積液 8例,各種顱內血腫 113、479例,另外單純原發性腦干損傷 7、29例,彌漫性腦軸索損傷 6、23例。顱蓋骨折 23、113例,顱底骨折 26、192例,入院時受傷時間 40 min～48 h、30min～48 h。臨床表現:入院后 GCS評分為 9～12分 64例,3～8分85、353例。 123、584例患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀,91、451例表現不同程度的偏癱、單癱及錐體束征陽性,伴有精神癥狀者 35、131例,癲癇發作 6、21例。病程中發生腦疝 35、154例,CT示中線移位 ＞1 cm 56、197例,環池受壓變窄 26、81例。伴有肋骨骨折血氣胸 13、47例,腹腔內出血 4、11例,四肢骨折 19、68例。伴有高血壓病史 37、72例 、心臟病史 21、43例、糖尿病史 15、26例 、腦梗死病史 11例。并發癥和生化檢查:老年組與青年組患者有呼吸功能不全 31、87例,高熱 18、48例,低血壓17、41例,肺部感染 29、46例,應激性潰瘍 31、76例,術后顱內再出血 13、6例;生化檢查中血糖升高89、305例 ,肝功能異常 112、46例,腎功能異常 28、72例,腎功能衰竭 2、3例。

1.2 治療方法 老年組患者中手術治療 67例,分別行清創術、開顱硬膜外血腫清除術、開顱硬膜下或腦內血腫清除術及去骨瓣減壓術,余 81例行非手術治療,包括維持呼吸道通暢、吸氧、止血、激素、脫水、鎮靜、抗感染、營養支持、促醒、治療并發癥等一系列綜合治療。青年組中有 267例手術治療,381例行非手術治療。

1.3 統計學方法 采用 SPSS11.0統計軟件,率的比較行 χ2檢驗,P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

出院時 GOS評分:老年組良好 51例、中殘 29例、重殘 12例、植物生存 10例、死亡 47例,青年組良好 396例、中殘 69例、重殘 51例、植物生存 43例、死亡 89例。經 χ2檢驗,兩組有效率比較有統計學差異(P＜0.05)。

3 討論

目前老年人社會活動頻繁,但神經系統對突發事件反應遲鈍,動作協調性差,機體對腦血管的調節功能差,易出現腦供血不足,產生頭暈眼花,是老年人顱腦外傷的重要原因。老年人顱骨板障鈣化,使顱骨變厚堅固,致使顱骨骨折發生率減少。同時也由于顱骨堅固,剛性加大,彈性減弱,減少了顱骨受外力后的緩沖作用,從而加重腦和腦血管的損傷,并且使受力范圍更廣泛[1]。因此老年人顱腦損傷后硬膜下及腦內血腫發生率較高,本組病例占 61.7%。本文結果顯示,影響老年人預后的因素主要是顱腦損傷本身傷情重、全身合并傷較多和并發癥多。本研究中并發癥主要有腦疝、呼吸功能不全、高血糖、肝功能損害及低蛋白血癥等。老年人顱腦損傷有明確外傷史時,常規體檢、做頭顱 CT檢查、診斷并不困難。如無明確外傷史且昏迷患者,要與腦血管意外鑒別,方法是要仔細查體,檢查有無口鼻外耳道出血、頭皮有無傷口及頭皮血腫,CT片主要觀察有無出血、出血的部位、有無腦梗死、頭皮有無腫脹,還要注意有無心腦血管病史、糖尿病史、飲酒和服藥史,并且要及時做頭顱 CT復查,以排除遲發性顱內血腫和腦梗死,觀察病情的進展情況,以提供正確的信息確定精確的治療方案。

老年顱腦外傷無特定的手術禁忌證,對有手術指征者應盡快手術清除血腫減壓,年齡并非手術禁忌證[2]。我們認為,老年顱腦損傷手術治療必須慎重,對于腦挫裂傷伴顱內血腫患者,盡可能縮短手術時間,手術范圍不宜過大,止血完全徹底,手術及時,麻醉安全,用藥規范。對年齡超過 75歲以上老人如單純腦內血腫或硬膜下血腫可以采用微創手術方法,如硬通道鉆孔引流術,以減少損傷。還有對于伴有復雜多發性損傷,無法耐受手術和不具備手術條件的患者,應積極嚴格的保守治療。

[1]周凡,張世明,王中,等.影響急性顱腦損傷預后因素分析[J].中華神經外科雜志,2008,24(2):92-94.

[2]舒凱,萬鋒,牛洪泉,等.老年顱腦損傷 347例[J].中華創傷雜志,2005,21(4):300-301.