顱內腫瘤開顱手術并發遠隔部位出血 14例分析

王 誠,卓志平,劉 松,羅代益

(貴陽市金陽醫院、貴陽腦科醫院,貴陽 550000)

腫瘤開顱手術后非手術區域的遠隔部位出血不常見,但出血量較大,病情發展快,處理不及時可引起嚴重后果,1996年 7月～2008年 6月我院神經科共行顱內腫瘤手術 1 685例,其中并發遠隔部位出血 14例?，F分析如下。

臨床資料:本組患者 14例,男 9例、女 5例,年齡 5～52歲,小于 14歲 7例。其中幕上凸面腦膜瘤 8例,大腦半球星形細胞瘤 1例,三腦室區腫瘤 2例,四腦室室管膜瘤 3例。出血部位、性質:出血部位均在遠離手術區域,除中軸部位腫瘤 5例外,其余 9例中,發生在手術同側 6例、對側 3例;發生在硬膜外血腫 12例、出血量 20～80ml;額部 8例,額頂部2例,頂部 1例,枕部 1例;硬膜下血腫 2例,出血量分別為80、120ml,發生在手術同側和對側的額顳頂部。臨床表現和發現時間:3例在手術切除腫瘤過程中或在關顱時發現腦組織膨出骨窗,探查手術區域硬膜外、硬膜下及腦內無血腫,于術后或術中立即復查CT發現;2例于手術后 2h內神志一直未清醒處于朦朧狀行CT檢查發現,6例于術后 8h內神志由麻醉清醒后轉入嗜睡或朦朧狀態后發現,3例在手術后 8～24 h復查 CT時發現。

方法及結果:3例腦壓高的患者,其中 2例關顱后立即復查CT發現遠隔硬膜外血腫,予二次手術開顱治療;1例立即終止手術,復查CT發現手術對側急性硬膜下血腫,立即開顱手術治療,術中發現是 Labbes血管斷裂引發出血。其余 11例術后發現出血的患者,8例硬膜外血腫和 1例硬膜下血腫予開顱手術治療,2例硬膜外血腫因出血量較少而予保守治療?；謴土己?12例,輕殘 1例,植物生存 1例(為對側Labbes血管斷裂引發的硬膜下血腫)。

討論:文獻報道,開顱手術并發遠隔部位出血發生率為0.38%～3.40%。本組發生率約為 0.83%,部位以額顳頂部多見。關于開顱手術引發遠隔出血的原因,多數歸于顱內壓變化學說。由于重力和體位的原因,硬膜外出血一般多發生于額頂部。本組 12例硬膜外血腫 10例發生于額頂部,占83.3%。2例硬膜下血腫的患者年齡為 65歲和 68歲,其出血的原因可能是腦組織減壓后,由于年紀偏大,腦組織的生理性萎縮使腦組織的塌陷更為明顯,重力和體位改變等導致橋靜脈斷裂出血;本組 1例為額部橋靜脈斷裂,另 1例為手術對側Labbes靜脈斷裂出血。因 Labbes靜脈粗大且位置較低,其斷裂的原因用重力和體位改變難以解釋。由于其硬膜下出血迅速且量大,盡管我們術中發現并立即開顱處理,但患者最后植物生存。本研究顯示,顱內巨大占位的切除導致顱內空間增大并發遠隔出血的病例多于過度引流腦脊液引發的病例。

對于開顱手術并發遠隔部位出血的預防,主要是盡量避免顱內壓的驟然下降,盡量避免腦組織的擺動和移動。我們認為,術中如發現顱內壓突然增高而無法解釋時,在探查手術區域及其附近無出血后應想到遠隔出血的可能,也可以先觀察患者的瞳孔。術后患者的意識障礙如無法用麻醉和手術創傷來解釋時,應及時復查 CT。建議患者術后6～12 h內常規行頭顱CT檢查,以了解顱內情況。