小兒過敏性紫癜 18例誤診分析

陜西省武功縣人民醫院(武功 712200)許立創 李海霞

我院兒科于 1995年 3月至 2009年 7月收治過敏性紫癜65例,其中 18例誤診,誤診率達 27.7%。現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 18例,其中男 10例,女 8例,年齡:≤6歲 10例,6～ 12歲 8例,平均 7.3歲,均符合過敏性紫癜的診斷標準[1]。 誤診時間最短 3d,最長 11d,平均 6.5d。

2 臨床表現 本組 18例中以腹痛、嘔吐為首發癥狀 12例,占 66.6%;以嘔吐、黑便為首發癥狀 2例,以關節損害為首發癥狀 2例,分別占 11.1%;以腎損害為首發癥狀 1例 ,以心臟損害為首發癥狀 1例,分別占 5.6%。

3 實驗室檢查 18例患者入院后均行血、尿常規及糞常規+潛血試驗、皮膚紫癜出現后,均進行出、凝血時間、血塊退縮試驗檢查及免疫球蛋白檢查、肝腎功檢查。其中 WBC升高10例,WBC降低 2例,WBC正常 6例;嗜酸性粒細胞升高 6例,嗜酸性粒細胞正常 12例;血小板計數、出、凝血時間、血塊退縮時間均正常。尿潛血(+)10例 ,尿蛋白(+ )～ (? )6例,尿正常 8例;糞潛血(+)13例;糞蛔蟲卵(+)2例;肝功示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高 1例;門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高1例;腎功異常 3例;免疫球蛋白 Ig A均增高、IgM增高 6例;腹透示腸脹氣 6例;B超示肝臟體積增大 2例;有少量腹水 1例;腸系膜淋巴結增大 4例。

4 誤診原因及疾病 以急性腹痛、伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀、B超示腹腔有增大的淋巴結誤診為腸系膜淋巴結炎4例;以陣發腹痛、右上腹觸及光滑腫塊誤診為腸套疊 3例;以血象高、體溫高、右下腹有固定壓痛誤診為急性闌尾炎 3例;以糞便找到蛔蟲卵誤診為寄生蟲病 2例;以反復腹痛、頻繁惡心、嘔吐、腹瀉誤診為急性胃腸炎 2例;以腹痛、胃鏡發現胃黏膜充血、糜爛、小潰瘍誤診為急性胃炎、胃潰瘍 1例;以首發癥狀為踝、膝關節紅腫疼痛、伴有發熱、乏力、氣短、心臟聽診有 3級收縮期雜音誤診為風濕熱 1例;以病前有上感史、胸悶、心慌、氣短、心率快、心電圖有 T波低平、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高誤診為病毒性心肌炎 1例;以腹痛、腹瀉、便血、惡心、中度發熱、腹痛后突然出現休克癥狀、X線平片示腸麻痹誤診為出血壞死性腸炎 1例。

討 論

過敏性紫癜又稱出血性毛細血管中毒癥。是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎。臨床特點為血小板不減少性紫癜,常伴關節腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[2,3]。過敏原尚未明確,與本病有關的因素有:①感染:包括細菌、病毒、寄生蟲等,目前認為 A組溶血性鏈球菌感染是誘發過敏性紫癜的重要原因;②某些藥物、疫苗注射;③食入異體蛋白;④寒冷及花粉吸入等。上述各種因素作用于具有遺傳背景的個體,引起自身免疫反應,免疫復合物損害小血管發生廣泛的毛細血管炎,甚至壞死性小動脈炎,造成血管壁通滲性和脆性增高,導致皮下組織、黏膜及內臟器官出血及水腫,主要累及皮膚、腎、漿膜、滑膜等,從而出現一系列相關的癥狀、體征。主要表現為:①皮膚紫癜:為首起癥狀,最常見,具有特征性。多見于下肢伸側及臀部,對稱分布,分批出現,大小不等。呈紫紅色,略高于皮面,可互相融合,常伴蕁麻疹、多形性紅斑、及局限性或彌漫性水腫。②腹痛:半數病例有腹痛 ,常發生于出疹后的第 1～ 7天,部位多在臍周及下腹部 ,性質呈陣發性絞痛或鈍痛、腹部有壓痛,無肌緊張。可合并嘔吐及消化道出血(嘔血、黑便)。嚴重者可誘發腸套疊,腸壞死、腸穿孔均少見。③關節癥狀:30%病例可出現膝、踝、肘、腕等大關節腫痛 ,呈游走性,疼痛輕微或局部明顯紅腫疼痛,及活動障礙,反復發作,但不遺留關節畸形。④30%～50%病例有腎損害的臨床表現,常出現在紫癜后 1～ 8周內,可持續數月或數年,主要表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。

缺乏臨床經驗和相關的基礎知識是誤診的重要原因。本病發病機制決定了其臨床癥狀的多樣性和復雜性:并非僅出現紫癜;并非僅表現為皮膚損害;并非過敏性紫癜必須是四肢皮膚對稱性皮疹紫癜。由于目前尚無系統且特異性的輔助檢查,皮膚紫癜未出現前診斷較困難,皮疹出現后,因皮疹不典型,也不易辨識,誤診多發生在此情況下。發生誤診原因:一是臨床經驗欠缺,對過敏性紫癜認識存在片面性和局限性 ,對臨床類型、皮疹特點不夠熟悉,只認識典型皮疹紫癜,片面認為過敏性紫癜必須是四肢皮膚對稱性皮疹紫癜,否則診斷不能成立。以致對于少見部位發生的皮疹、散在的皮疹或視而不見、或不能與過敏性紫癜聯系起來,缺乏“整體觀念”;二是腹痛、嘔血、黑便、關節腫痛等癥狀先于皮膚紫癜者,與“急腹癥”及相關疑似疾病鑒別診斷不夠;三是查體疏漏、不夠細致、全面。僅就癥狀、體征突出部位查體,忽視全身系統查體,以致疏漏重要體征,如頸、胸等部位的皮疹;四是以少見并發癥為首發癥狀者,如以心臟損害為首發癥狀出現者,診斷思路狹窄,未將血小板、尿改變、腎功改變、關節損害等一并納入診斷思維的視野。

首先應掌握過敏性紫癜的病理特點,熟悉臨床類型及鑒別要點、皮疹特點,做到“知常達變”。例如對于以腹痛、嘔血、黑便、關節腫痛為主要表現的疾病,除鑒別、排除消化疾病、關節疾病中的常見病、多發病外,應注意從癥狀、體征、輔助檢查等方面與“急腹癥”相鑒別 ,將過敏性紫癜納入診斷思維范圍;對于散在的皮疹要引起重視,看是“孤立”的皮膚疾病還是全身疾病的一部分。對于典型的皮膚紫癜,應注意鑒別特發性血小板減少性紫癜、敗血癥等所致紫癜;其次細致、全面查體,不遺漏重要而有價值的疾病線索;再次應拓寬臨床視野,綜合整合血小板、腎功、尿、糞檢查、關節損害、影像學檢查等各種疾病資料,結合查體尋找反映疾病全貌的“蛛絲馬跡”,如皮膚紫癜、皮疹等,并注意觀察病情變化,以防誤診。

筆者認為:凡學齡期兒童,有不明原因的腹痛、呈陣發性加劇,伴有惡心、嘔吐或嘔血、黑便,無腹部明確定位體征,癥狀突出,體征輕微,又無紫癜、皮疹者,按胃腸炎及消化道出血處理效果不佳,在排除寄生蟲病、急腹癥后,要想到本病的可能。應仔細查體,注意尋找胸部、頸部等部位紫癜、皮疹,并注意關節、腎功、尿改變的佐證,以防以偏概全、貽誤病情。

[1]黃 峻,陸鳳翔.實用內科診療規范 [M].南京:江蘇科技出版社,2003:437-438.

[2]陳灝珠主編.實用內科學[M].第 12版.北京:人民衛生出版社,2008:2434-2435.

[3]沈曉明 ,王衛平.兒科學 [M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2009:182-183.