急性閉角型青光眼急性發作 151例手術治療體會

陜西省渭南市中心醫院眼科(渭南 714000)郭葆青 徐軍英 田 瑾

急性閉角型青光眼是我國人的常見病、多發病,也是主要致盲眼病之一。急性發作后大多房角廣泛粘連 (＞ 180°),需要行濾過手術,但并發癥較多。因此我們在積極控制眼壓后檢查房角,發現仍有不少病人房角大部分開放,行虹膜周邊切除術。我院 2003年 2月至 2009年 6月收治 151例急性閉角型青光眼患者,其中 33眼采用虹膜周邊切除術 ,取得較好效果,其余行濾過手術,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組原發性急性閉角型青光眼患者 151例,急性發作 156眼,其中男 48例 49眼,女 103例 107眼,男女比例約為 1∶2.2。年齡 48～ 90歲 ,其中 ＜50歲 6例 7眼,＞50歲 145例 149眼。雙眼急性發作者 5例。發病 24h內就診者19例,24～ 72h就診者 9例,超過 72h就診者 123例。

2 治療方法

2.1 藥物治療 入院后給 20%甘露醇靜脈點滴,同時用1%毛果云香堿眼液滴眼,有 22眼在 3h內癥狀緩解,瞳孔縮小,眼壓降至 20mmHg以內;8眼在 3～ 12h眼壓降至正常;114眼 12h后高眼壓癥狀仍未消失,加用派立明、噻嗎洛爾眼液,甚至口服乙酰唑安或醋甲唑安片,1～ 3d眼壓正常;還有 12眼眼壓始終＞30mmHg,瞳孔中等大,不能回縮。

2.2 手術治療 術前進行房角鏡檢查,房角粘連 ＜1/3者21眼,均為發病 24h內就診,12h內眼壓降至正常者;房角粘連≥1/3但 ＜1/2者 15只眼,均為 24h內眼壓降至正常者。 19只眼停藥觀察眼壓 1周,每天 2～ 3次,均 ＜18mmHg,雙眼壓差 ＜5mmHg;18只眼僅滴用縮瞳劑每日 2～ 4次 ,觀察眼壓 1周,＜21mmHg。對房角粘連 ＜1/2,不用藥或僅用縮瞳劑,監測 1周,眼壓正常者,選擇虹膜周邊切除術。用 0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉,2%利多卡因切口處球結膜下浸潤麻醉,做以穹窿為基底的小結膜瓣,在角膜緣后界前 0.5mm處做 3mm垂直于眼球壁的切口,輕壓切口后唇使虹膜根部自行脫出,在前房不消失的情況下完成虹膜周邊切除,根據切口密閉情況選擇是否縫合,術畢結膜下注射地塞米松 2.5mg;對房角粘連≥1/2或僅用少量縮瞳劑不能控制眼壓者,選擇小梁切除手術。

結 果

本組 151例 156眼中,33眼行虹膜周邊切除手術,術后平均隨訪 41個月(6～ 76個月),31眼眼壓正常 (＜21mmHg),1眼于術后 1周眼壓升高,加用縮瞳劑每日兩次后眼壓正常,進行房角鏡檢查,虹膜周邊切口處有色素層殘留,建議去上級醫院行激光虹膜切開。 1眼術后 1月眼壓達 30mmHg,行濾過手術。其余患者均行小梁切除手術,其中有 19例聯合白內障囊外摘除及人工晶體植入術。

討 論

急性閉角型青光眼的基本治療原則是手術。經過積極的綜合藥物治療,在眼壓降低、炎癥反應控制后,必須進一步行手術治療。術前應仔細檢查前方角,并在僅用毛果云香堿的情況下,多次測量眼壓,如房角仍然開放或粘連范圍 ＜1/3周,眼壓穩定在 21mmHg以下,可做周邊虹膜切除術或激光虹膜切開術。如房角已有廣泛粘連,應用毛果云香堿后眼壓仍超過 21mmHg,表示小梁功能已遭永久性損害 ,應做濾過性手術[1]。

虹膜周邊切除手術的目的在于溝通前后房,解除瞳孔阻滯,減輕虹膜膨隆,增寬房角,使原有的房水排出途徑恢復通暢,防止虹膜周邊部再與小梁網接觸。主要適用于發病機制為瞳孔阻滯、房角無廣泛粘連的閉角型青光眼。與濾過手術相比,組織損傷小,并發癥少,術后恢復快,治療費用低。從理論上講,急性大發作經過積極治療后,也可進入間歇期。本組有 22%的急性發作眼進入間歇期,經虹膜周邊切除手術能夠有效控制眼壓。因此,千萬不能因為缺乏檢查手段,便對急性發作眼一律行濾過手術,給患者帶來不必要的痛苦和經濟負擔。本組病例:①發病時間短,均 ＜72h,大多在發病 24h內就診。②眼壓易于控制,30只眼僅用甘露醇及縮瞳劑,于 12h內眼壓降至正常。③房角功能尚未嚴重受損。 33只眼房角粘連均 ＜1/2周,且不用藥或僅用縮瞳劑可有效控制眼壓,其中 19眼房角粘連 ＜1/3周,停藥 1周眼壓仍正常。

急性閉角型青光眼緩解后,眼壓可以保持在較低水平達數周,原因是睫狀體缺血,房水分泌功能減退[1]。因此,不能只根據眼壓來判斷房角功能。在停藥過程中或停藥后 48h內,眼壓有升高趨勢者,不論房角開放的范圍如何,應擇期施行抗青光眼濾過手術[2]。看來,房角粘連范圍也不是衡量小梁功能的惟一指標。所以 ,術前需仔細檢查房角并監測眼壓,綜合考慮,制定合理的手術方案,且術后需密切隨訪,尤其對于房角粘連≥1/3但 ＜1/2、需用縮瞳劑控制眼壓者 ,若術后眼壓不能控制在20mmHg,仍要考慮濾過手術,以防損害視功能。由于虹膜周邊切除術的適應證有限,因此,對于急性閉角型青光眼患者來說,術前及時有效的藥物治療非常重要。

[1]趙堪興,楊培增.眼科學.第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:163-165.

[2]李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社,1996:1873-1875.