顯微鏡下淚小管斷裂吻合術 15例體會

陜西省人民醫院眼科(西安 710068)李 嬋 王亞娟

我院于 2008～2009年在顯微鏡下修復淚小管斷裂傷 15例,取得滿意效果,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組淚小管斷裂傷 15例。其中男 9例,女 6例,年齡 10～ 45歲,手術前受傷時間 2～ 96h。 損傷大多局限在內眥部 ,且均不伴眼球破裂傷。新鮮傷口一期縫合 11例 ,傷口已縫合或已愈合行二期吻合 4例。顯微鏡下尋找下淚小管斷端,行淚小管吻合術。

2 手術方法

2.1 麻醉方法 用慶大霉素生理鹽水沖洗傷口,1‰腎上腺素+1%地卡因棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜,2%利多卡因+0.75%布比卡因篩前神經、眶下神經麻醉。盡量不做傷口浸潤麻醉,以免局部腫脹,增加手術困難。

2.2 尋找淚小管鼻側斷端 縫線牽引傷口周圍組織充分暴露傷口,尋找鼻側淚小管斷端。先將淚小點側傷口拉向鼻側,使創口按解剖關系閉合,以大致確定鼻側斷端的可能位置。大部分病例均在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端,其外觀呈粉紅色,發現后可用鈍頭針沖洗注水證實。對斷端距淚小點過長及直視下尋找困難者,即采用馬尾針自上淚小點進入旋轉進入淚囊,自下淚小管鼻側斷端穿出。

2.3 插入淚小管支撐物 擴張下淚小點,自下淚小點將直徑 1mm的硬麻外導管(帶管芯)插入并進入鼻側斷端,拔出鋼絲芯,用生理鹽水沖洗證實無誤。將兩側淚小管斷端用 6-0無損傷縫線相吻合,用 8-0或 9-0無損傷縫線沿義管兩側縫合淚小管壁 3～ 4針。依次縫合眼輪匝肌,皮下組織和皮膚。將麻醉導管固定于下瞼眶緣處,單眼包扎。

2.4 術后護理 術后應用抗生素,常規換藥,局部點抗生素眼藥水。鼻腔內滴呋喃西林麻黃素。6～ 7d拆除皮膚縫線,術后每天用抗生素液沖洗淚道。1周后每周沖洗 1次。3～ 6個月拔管。拔管后立刻沖洗淚道,1～ 2周后再各沖洗 1次。隨訪 1年,淚道沖洗通暢者為治愈,通而不暢者為好轉,不通者為無效。

3 療效標準[1]①治愈:溢淚癥狀消失,淚道沖洗通暢。②好轉:有時溢淚,淚道沖洗通而不暢。③無效:溢淚同術前,淚道沖洗不通。

結 果

本組病例經 3～ 18個月隨訪觀察,15例病人中治愈 11例,好轉 3例 ,無效 1例,成功率為 93.33%,其中 11例新鮮淚小管斷裂吻合成功,4例陳舊性淚小管斷裂吻合成功 3例。常見并發癥為淚點龜裂或者淚點不在淚湖中,造成術后流淚,但沖洗淚道通暢。

討 論

淚小管斷裂是常見的眼外傷,在淚小管吻合術中,掌握好手術時機是成功的關鍵之一。新鮮的淚小管斷裂應積極在受傷當日進行,力求在功能及解剖上達到一期修復;個別患者因同時伴有頭部外傷,應以搶救生命為主,可將傷口暫時縫合,二期酌情行吻合術;對于陳舊性淚小管斷裂的手術時機,本組認為,傷后 48～ 72 h之內因某種原因未能及時吻合者,最好在傷后 3個月瘢痕完全形成后再行吻合術,因傷后 3 d,組織腫脹,繼而肉芽組織開始形成,故尋找斷端較困難。同時有上、下淚小管斷裂時,一般認為下淚小管在淚液導流方面起主要作用,不必強調上淚小管的吻合。

淚小管斷裂吻合術的關鍵在于找到內側斷端。過去常采用通過向上淚小管內注射美藍的方法,來觀察下淚小管的內側斷口[1],但此方法比較繁瑣,且容易模糊視野。本組病例在手術顯微鏡下操作,發現內側斷口的位置是有規律可循的:由于外傷后內側斷口常發生退縮,所以位置一般都比較深,但大多可在淚阜下緣的延長線上找到;新鮮斷口呈淺粉色喇叭口樣,在顯微鏡下易于辨認出淚小管黏膜;少數情況下,特別是裂傷嚴重,組織水腫者,接管比較困難,但只要掌握解剖特點,耐心尋找,一般多能找到。

目前國內使用的支撐物有硅膠管、日本產淚小管吻合套管及硬膜外麻醉管。本組所用為直徑 1mm的硬麻外導管,管徑適中,有韌度 ,且管壁上標有刻度 ,便于掌握插入深度,最具特征的是該管一端為旁開口,頭部鈍圓光滑,插入金屬芯具有引導力,與組織相容性好[2]。

拔管的時機一般認為術后 6～ 8周拔管為宜,過早拔管,可出現吻合口瘢痕收縮,影響手術效果。但支撐物留置時間過長,因異物刺激導致傷口處肉芽增生亦可影響手術效果[3]。拔除支撐導管后,吻合處仍有可能發生粘連,因此淚道沖洗是必要的。拔管后 1周內每日沖洗 1次,以后每周沖洗 1～ 2次,對沖洗阻力大的患者我們用較粗的沖洗針頭向淚道內注入含有皮質類固醇的抗生素眼水或眼用粘彈劑,可促進淚小管黏膜恢復,減輕水腫,減少 黏連或狹窄。

[1]徐和平,安周蘭.淚小管斷裂吻合術.眼外傷職業病雜志[J],1992,14(2):119.

[2]蔡用舒.創傷眼科學[M].北京:人民軍醫出版社,1988:152-153.

[3]周 雄,周和政.淚小管吻合術 89例 [J].眼外傷職業病雜志,2000,22(2):101.