鼻內鏡下手術治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎 80例

陜西省安康市人民醫院耳鼻喉科(安康 725000)鄭富春 唐紅梅 羅 苗 侯 勇 韓友娜

2000年 12月至 2009年 1月,我科在鼻內鏡下手術治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎 80例,取得較好療效,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 80例中,男 21例 ,女 59例;年齡 17～ 75歲;病程 1～ 22年。長期反復使用抗生素者 7例,有糖尿病史者 1例;均為單側發病,單純累及上頜竇者 24例;累及上頜竇、篩竇 50例;累及上頜竇、篩竇、額竇者 5例;累及蝶竇、后組篩竇 1例。鼻內鏡檢查鼻中隔明顯偏向患側 33例;中鼻甲肥大17例;鉤突肥大 6例;中鼻道有息肉狀增生 4例;鼻腔外側壁明顯內移者 12例;中鼻道有干酪樣物 8例。鼻竇 CT檢查 79例上頜竇可見不規則團塊影,團塊影中可見不規則鈣化斑。1例蝶竇中可見團塊影和不規則鈣化斑。

2 手術方法 所有患者均在強化+局麻鼻內鏡下手術,患者取仰臥位,鼻面部消毒鋪巾,丁卡因副腎棉片(2%的卡因15ml+1∶1000鹽酸腎上腺素 3ml)鼻腔表面麻醉兩遍,1%利多卡因于鼻丘、蝶腭神經,鉤突浸潤麻醉,切除鉤突 ,向后向下擴大上頜竇口,經上頜竇口清除上頜竇干酪樣物,清理鼻丘氣房、額隱窩、從前向后開放篩竇。蝶竇有病變者,先剪除中鼻甲中、后部,暴露蝶竇前壁 ,尋找蝶竇自然口并向內下擴大,清除蝶竇內霉菌斑塊。9例上頜竇前下病變經上頜竇口難以徹底清理,于同側下鼻道開窗,經下鼻道徹底清除竇內病變。鼻中隔偏向患側影響鼻竇手術者,先行鼻中隔矯正術。術后術腔放置膨脹海綿,48h后取出。術后定期鼻內鏡下清理術腔,并定期沖洗術腔。

結 果

80例患者,術后隨訪 6個月至 1年,79例癥狀消失,鼻內鏡檢查竇腔黏膜完全上皮化。1例患者術后仍有涕中帶血,間斷鼻內疼痛,術后 2個月時鼻內鏡檢查上頜竇口通暢,鼻竇 CT檢查示上頜竇前下仍有不規則團塊影,在表麻 70°鼻內鏡下經上頜竇口檢查見上頜竇前下仍有干酪樣物,予吸除,后患者鼻內疼痛和涕中帶血消失,鼻內鏡檢查上頜竇口通暢,術腔黏膜光滑,未見干酪樣物。

討 論

霉菌性鼻竇炎根據霉菌是否侵犯黏膜分為侵襲性和非侵襲性,臨床上以非侵襲性多見。非侵襲性霉菌性鼻竇炎常單側鼻竇發病 ,尤其以上頜竇多見;患者常有鼻塞、頭悶、頭痛、涕中帶血;鼻內鏡檢查常可見鉤突甚(或)鼻腔外側壁內移、中鼻道有干酪樣物或息肉狀增生;部分病變較輕患者鼻腔檢查常無異常。鼻竇 CT檢查常可見鼻竇內不規則團塊影,團塊影中可見不規則鈣化斑。鈣化斑為霉菌代謝產生的鈣鹽顆粒[1]。部分可破壞上頜竇內壁骨質和 (或)鉤突。鼻竇 CT檢查對于霉菌性鼻竇炎的診斷有重要意義[2]。

部分非侵襲性霉菌性鼻竇炎與上頜竇癌的臨床表現相似,鼻竇 CT的表現也有部分類似,故在臨床上易被誤診。我們在臨床上區別兩者的手段主要是鼻內鏡檢查和鼻竇 CT檢查:霉菌性鼻竇炎患者鼻腔黏膜充分收縮后,鼻內鏡檢查患側中鼻道可見黏膜水腫或息肉樣變,上頜竇自然口附近可見干酪樣物;對比兩者鼻竇 CT,霉菌性鼻竇炎破壞上頜竇內壁和(或)鉤突骨質,偶向上頜竇前方破壞;團塊影中可見不規則鈣化斑。上頜竇癌向四周骨壁破壞,上頜竇內團塊影密度較均勻,無不規則鈣化斑。

本組絕大部分病例病變以上頜竇為中心,切除鉤突后即可從上頜竇口見到上頜竇內干酪樣物,部分上頜竇口已擴大,從上頜竇自然口可清理大部分干酪樣物,對于出血少,上頜竇口已擴大或手術擴大的患者 ,在 30°、70°鼻內鏡下即可清理上頜竇前方和下方病變,無需下鼻道開口;本組病例中有 9例因術中出血較多或中鼻道狹窄,從上頜竇自然口清理竇內病變視野不清,故采用中、下鼻道聯合開窗清理上頜竇內病變。我們認為:患側鼻腔外側壁內移、中鼻道狹窄、上頜竇口內陷或上頜竇自然口不易擴大、出血較多中鼻道視野不清者需中、下鼻道聯合開窗清理竇內病變。篩竇、額竇引流口附近病變較易清理。

本組病例術前、術后均未全身或局部使用抗霉菌藥物,取得理想療效,與有關報道相符[3]。對于非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術治療,鼻內鏡下徹底清理鼻竇病變、通暢的鼻竇引流是治愈的關鍵,術后鼻腔沖洗有利于保持鼻竇引流的通暢和鼻竇殘余霉菌團塊的排出;全身和 (或)局部抗霉菌藥物的使用對于非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術治療是非必要措施。

[1]韓德民,周 兵.鼻內窺鏡外科學 [M].北京:人民衛生出版社,2001:80-81.

[2]呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內窺鏡手術體會 [J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9(1):56-57.

[3]吳 建,范靜平,廖建春,等.72例非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎鼻內鏡手術 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(14):658-659.