冠心病 82例上腹部手術全麻復合胸段硬膜外阻滯麻醉觀察

陜西省咸陽市第一人民醫院(咸陽 712000)焦相學 叢仔紅

我院于 2000年 1月至 2009年 12月對 82例冠心病并發胃癌或膽道疾病患者采用全麻復合胸段硬膜外阻滯麻醉外科手術治療,取得較好療效,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 82例,其中男 45例,女 37例,年齡43.8± 12.5歲 ,體重 57.6± 17.3kg,身高 164.2± 8.9cm,擇期性膽囊切除術 41例,胃癌根治術 23例,肝葉部分切除術 18例,無癥狀心肌缺血 29例,并發心律失常 53例,術前麻醉分級標準均在Ⅲ級或Ⅲ級以內。隨機將 82例患者分為全麻醉組 40例,全麻復合 TEA組 42例。兩組患者在性別、年齡、體重及病情方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 麻醉前準備 82例均為擇期手術患者術前充分準備,所有病人術前均接受藥物治療,應用血管緊張酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類改善心肌缺血和心功能,糖尿病患者糾正血糖及糾正異常電解質等,兩組均無術前用藥。

3 麻醉方法 全麻復合胸段硬膜外組,先選擇 T4～5或T5～6間隙麻醉穿刺(均向上置管 3cm),并給予 1.5%利多卡因注射液 3ml為試驗量,出現感覺平面后全麻誘導插管。兩組均用長托寧、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨誘導,根據臨床指征維持用藥,吸入 1%～ 2%異氟醚,間斷追加芬太尼、維庫溴銨,術后均神志清醒,自主呼吸恢復 ,拔除氣管導管。

4 麻醉觀察 術中監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),呼吸(RR),手術時間較長的選擇連續動脈壓監測,且術中間斷采用多普勒心排量(CO)監測及尿中兒茶酚胺水平的測量。手術開始時全麻復合 T EA組給予 1.5%利多卡因 7ml,術中根據血壓、心率及手術時間的長短45min至 1h追加 1.5%利多卡因 5ml,全麻組高血壓患者根據血壓高低給予硝酸甘油 2.5～ 5μg/kg,降壓擴張冠脈、再根據生命體征高低對癥處理。

5 統計學處理 本組計量資料采用 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

全麻復合 TEA組心率及平均動脈壓較入室時明顯下降,較其基礎心率及平均動脈壓均下降 10%～20%,而心排血量(CO)和心臟指數 (CI=CO/BSA)明顯升高,CI為 3.51± 0.72L/min,(min? m2)較 麻醉前 [2.73± 0.56 L/(min? m2)]明顯升高(P＜0.05),而去甲腎上腺素(NE)為 3.97± 1.79mmol/L,與術前 (3.99± 1.84mmol/L)比較無顯著性差異 (P＞ 0.05)。

單純全麻組心率、平均動脈壓波動較大,手術刺激較大時較基礎心率有升高趨勢,而 CI為 2.77±0.73L/(min? m2),較麻醉前 [2.75± 0.86L/(min? m2)min]比較無顯著性差異(P＜0.05),N E水平為 5.72± 1.81mmol/L,較麻醉前 (3.89± 1.76mmol/L)明顯升高 (P ＜ 0.05)。

討 論

近年來,冠心病呈上升趨勢,特別是非心臟手術的冠心病患者明顯增多,圍術期心肌缺血的預防和治療一直倍受關注。胸段硬膜外阻滯即是一種麻醉鎮痛手段,通過本組觀察可以比較出單純全麻組藥物對心肌細胞有不同程度的抑制,影響心功能,降低冠脈血供,特別是手術刺激大時,全麻加深時更不利于心肌保護,有可能加重原有疾病,不利于術中管理和術后恢復。全麻復合 TEA組相對能減少全麻藥的用量,即減少全麻藥對心肌的抑制,術中血流動力學的波動較小,生命體征平穩,且TEA阻滯的交感神經能快速減慢心率,其負性率作用擴張部分外周血管和冠狀動脈作用,在不影響冠狀動脈的流動基礎上使心肌氧耗下降,利于心肌的血供及心排量的增加。可以說明全麻-復合 TEA在冠心病病人圍術期中即使一種比較安全可靠的麻醉手段,又是一種治療手段,在臨床麻醉中有著廣闊的前景。