心臟瓣膜手術患者圍手術期死亡的相關因素分析

王潁驊,薛 松

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院,上海 200127)

目前,心臟瓣膜置換手術已發展到成熟階段,手術死亡率有所下降,但仍有多種因素可影響患者圍手術期的死亡率。我們對 1996年 1月 ～2005年 12月 636例瓣膜手術患者圍手術期死亡的相關因素進行了分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 275例、女 361例,年齡 9～82(49.97±13.5)歲；其中單純主動脈瓣或單純二尖瓣病變 456例,雙瓣(主動脈瓣和二尖瓣)病變180例；再次心臟瓣膜手術 92例；單純風濕性瓣膜病 461例,先天性心臟病合并瓣膜病 37例,缺血性瓣膜病 26例,瓣膜退行性變 74例,風濕性瓣膜病合并冠心病 7例,感染性心內膜炎 20例；有二尖瓣閉式擴張術史 72例；NYHA心功能分級Ⅱ級 129例,Ⅲ級 417例,Ⅳ級 90例；合并房顫 355例,高血壓 39例,糖尿病 21例,腦或四肢栓塞 53例,冠心病 33例,室性心律失常 14例；術前有長期吸煙史 72例。心臟彩超檢查示左心房內徑(56.6±15.11)mm,＞60 mm者191例；左心室舒張末內徑(55.99±11.32)mm,＞60 mm者 175例；左心室收縮末內徑(32.28±10.10)mm,＞40 mm者 145例；肺動脈收縮壓 (51.34±18.61)mmHg,＞30 mmHg者 416例；左心室射血分數(EF)為 52.98%±11.39%,＜40%者 91例；二尖瓣瓣口面積 ＜1 cm2者 196例；提示左心房血栓 38例。心電圖檢查發現房顫 355例,ST-T改變 15例,左心室肥大伴勞損 28例,右束支傳導阻滯 22例,室性心律失常 14例,房室傳導阻滯 6例。

本組均擇期行心臟瓣膜置換手術,采用胸部正中切口。除 Bentall手術外,余瓣膜手術均經升主動脈阻斷。采用中低溫體外循環(23～30℃),中度血液稀釋(Hct 20%～25%),主動脈根部或直接經左右冠狀動脈開口灌注 4∶1含鉀停搏液(2000年前使用晶體冷灌注,2001年后改用含血冷或溫灌注),首次灌注高鉀停搏液 15 ml/kg(K+25 mmol/L),此后每隔 20 min灌注低鉀停搏液 10 ml/kg(K+9 mmol/L),灌注流量 200～300 ml/min。在心臟缺血期間,心包腔置冰水和(或)冰泥降低心臟溫度(控制室間隔溫度于 15℃)。二尖瓣置換采用間斷帶墊片褥式縫合或 2-0 prolene連續縫合,主動脈瓣置換則全部采用間斷帶墊片褥式縫合；功能性三尖瓣關閉不全多采用 Kay′s法或 De′Vega法成形 ；合并 ASD或VSD者,同期采用自體心包補片或人工補片修補；合并冠心病者,同期行冠脈搭橋術 27例。行二尖瓣成形術 16例,二尖瓣和主動脈瓣成形術 1例,二尖瓣成形術 +冠脈旁路移植術 2例,二尖瓣成形術 +室壁瘤切除術 1例；其余均為瓣膜置換術。共植入二尖瓣機械瓣 497例,二尖瓣生物瓣 46例,主動脈瓣機械瓣 216例,主動脈瓣生物瓣 13例。

本組體外循環時間為(116.28±57.46)min,主動脈阻斷時間為(85.27±38.17)min,心臟停跳時間為(86.78±38.39)min。其中心臟自動復跳 415例,電擊除顫復跳 219例；術中不能順利脫離體外循環者 7例,死亡 5例。術后低心排 29例,使用主動脈內球囊反搏術或其他輔助循環 19例,惡性心律失常 4例,呼吸功能不全 11例,氣管切開 5例,肝功能不全 10例,腎功能不全 18例,消化道出血 6例；呼吸機輔助時間為(20.77±24.42)h。ICU治療時間為(4.96±5.78)d,住院時間(38.75±22.04)d。本組共死亡 33例 (5.19%),除 1例術后 122 d死亡外,余均 25 d內死亡。死因主要為低心排(16例)、術后感染(10例)、術后惡性心律失常(3例)、腦部并發癥(3例)、多臟器功能衰竭(1例)。

1.2 分析方法 參考 ACC/AHA指南、Euro Score同時結合臨床經驗,選擇22個備選的危險因素,涉及瓣膜數量、心臟瓣膜手術史、年齡、性別、手術年份、術前二尖瓣閉式擴張史、術前合并房顫、術前 NYHA心功能分級、高血壓史、糖尿病史、栓塞史、合并冠心病、術前心律失常、術前左心房內徑、術前左心室舒張末內徑、術前左心室收縮末內徑、術前肺動脈收縮壓、彩超提示左心房有無血栓、術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間、心臟停跳時間、轉流中尿量。首先采用單因素分析法,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用 χ2檢驗,以及 Logistic單因素回歸分析,P≤0.05為差異有統計學意義。然后將篩選出的單因素變量采用 Logistic多因素回歸分析,得到獨立的預測因素。

2 結果

2.1 單因素分析結果 單因素分析發現,患者的年齡(r=1.625)、聯合瓣膜病(r=2.314)、術前 NYHA心功能分級(r=1.785)、術前心律失常(r=4.238)、合并冠心病(r=2.367)、左心房內徑(r=2.684)、體外循環時間(r=1.854)、主動脈阻斷時間 (r=2.647)、心臟停博時間(r=2.114)與圍手術期死亡有關,P均 ＜0.05。

2.2 多因素分析結果 多因素回歸分析發現,合并冠心病(r=4.325)、術前左心房內徑(r=3.392)、術前 NYHA心功能分級(r=3.068)、體外循環時間或主動脈阻斷時間(r=1.018)是圍手術期死亡的 4個獨立預測因素,且預測強度依次遞減。

3 討論

一般認為,心臟瓣膜患者圍手術期死亡的主要原因是低心排綜合征、感染等。本組死亡 33例(5.19%),其中死因為低心排綜合征 16例、感染 10例,表明低心排綜合征是術后死亡的主要原因[1～3]。本組研究結果顯示,合并冠心病、術前左心房內徑≥60 mm、術前 NYHA心功能分級Ⅲ ～Ⅳ級、體外循環時間或主動脈阻斷時間是圍手術期瓣膜手術死亡的獨立預測因素,其預測強度依次遞減。

合并冠心病的患者心肌射血和儲備功能更差[4～6],對術中心肌保護的要求也更高。但由于冠狀動脈狹窄,術中心肌保護液不能遍布所有心肌；且手術經腔靜脈或右心房插管,循右心房或房室溝路徑進入,冰泥、冰水降溫不徹底,致右心的心肌保護不充分。合并冠心病者,冠脈病變也可導致瓣膜功能異常,即缺血性瓣膜病。缺血性瓣膜病早期死亡率高達 9.3%～15.0%,這主要由于手術結果不僅與瓣膜相關,還與心肌功能有關。因此,對合并冠心病者,術前心功能的改善,術中麻醉、心肌保護、二尖瓣后瓣的保留、冠狀動脈再血管化,術后監測、多臟器的支持等都是重要的環節。

心臟瓣膜病患者心房的收縮雖然對心室充盈不起主導作用,但心房的收縮使心室的充盈量增加1/4,使心室舒張末期容積增大,心室肌收縮前的初長度增加,肌肉收縮力量加大,從而提高了心室的泵血功能,可見心房起著初級泵的作用。研究表明,左心房內徑≥60 mm與房顫的發生密切相關。因此,一旦發生房顫,將導致心房內壓增加,不利于靜脈血液回流,也可間接地影響心室射血,致心排血量明顯下降。NYHA分級是對心衰程度的評價。瓣膜患者常發生心肌重構,心肌收縮力降低,心室舒張功能障礙,因此術后低心排的發生率明顯提高。體外循環及主動脈阻斷時間越長,對心肌保護的要求也越高,而術后并發癥也更多,進而各臟器功能受損程度也更嚴重,因而病死率較高。

另外,老年患者及心臟聯合瓣膜病病程一般較長,病變較重,合并癥較多,心功能較差,且所累及的臟器也增多,因此圍手術期死亡率明顯增高。術前存在心律失常者術后出現同樣心律失常的可能性明顯增加,尤其是室性心律失常,更是影響手術成功及生存的主要因素之一。

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