ESWL治療先天性重復孤立腎并腎盂結石 1例報告

胡 輝,邱曉拂,胡衛列

(廣州軍區廣州總醫院,廣州 510010)

患者男,27歲。1999年 7月,因左側腰痛伴肉眼血尿于當地醫院診斷為左腎多發性結石、先天性孤立腎,并行左腎切開取石術；2004年因結石復發,再次于當地醫院行經皮腎鏡碎石術,術后無明顯排石史。2009年 3月,因再次出現左側腰痛伴血尿癥狀入住我院,經 B超、腹部平片(KUB)、逆行造影檢查,確診為先天性左側重復孤立腎,左腎盂結石,右腎缺如。逆行造影檢查提示左腎盂結石(1.8 cm×1.5 cm)并積水,腎功能及尿常規均正常。經尿道膀胱鏡下左輸尿管內放置雙 J管 1根,后行體外沖擊波碎石術(ESWL)。我們采用 HK.ESWL-VI機,X線定位,仰臥位,電壓 6～9 k V,沖擊次數為 2 000次。治療過程中嚴密監測結石粉碎情況,及時調整焦點,將結石充分粉碎。每 400～600次移動 C臂 X線機從不同方向沖擊結石,使碎結石塊直徑 ＜4 mm。術后補液、抗炎、口服排石藥,平臥休息 2d,多飲水(3 000～5 000 ml/d)、多運動。2周后復查 KUB結石已排盡,腎功能正常,拔除雙 J管。隨訪半年,患者無腰痛,無肉眼血尿,復查 KUB未見結石復發,腎功能正常。

討論:單側腎不發育新生兒比例為 1∶1 000～1 500,略多見于男性,腎缺如多在左側。1988年,Nakda等發現 10%的腎不發育患兒沒有腎上腺,除合并生殖系畸形外,約25%合并其他畸形。本例合并重復腎。孤立腎是維持患者生命的惟一泌尿器官,當其并發結石時,隨時有可能發生尿路梗阻,出現尿閉、腎功能衰竭等潛在危險,早期及時消除結石非常重要。其治療以盡快解除梗阻,最大限度地保護、恢復腎功能和尿路通暢為原則,ESWL和經皮腎鏡取石術(PCNL)等治療方法可供選擇。因考慮到結石的殘留、復發,有可能行第二次手術,故開放手術一般不是第一選擇。與PCNL和輸尿管鏡治療相比,ESWL創傷小、并發癥小,安全性高,效果也可靠。通過成功治療本例,我們有如下體會:①相對雙腎而言,孤立腎治療電壓要略降低,沖擊次數要減少,沖擊頻率要減慢,以減輕腎臟的損傷；且在治療過程中,應嚴密監測結石粉碎情況,及時調整焦點,將結石充分粉碎。如需要復打,兩次治療間隔時間＞14 d,以利于腎功能的恢復。②結石的大小、密度是制定治療方案的重要參數。最大徑≤1 cm的結石,應力爭一次徹底粉碎,術前不用留置雙 J管；最大徑在 1～2 cm的結石,術前要留置雙J管,保證術后輸尿管通暢,防止發生腎絞痛和梗阻；最大徑≥2cm的結石,且結石密度較大(CT值≤1 000),一般不選擇單行ESWL治療,可聯合其他治療。因反復多次行ESWL既拖延治療,也可能引起嚴重的腎臟病理改變。③常規在術前使用對腎無毒副作用的抗生素,術后記錄尿量和測定腎功能的變化及患者的排石情況。一旦出現梗阻征象(尿量減少,血 BUN、Cr上升),應急診復查 KUB和 B超,必要時應立即采取措施,進行外科干預,盡快解除梗阻。如果這些措施失敗,應當立即施行經皮腎穿刺引流尿液,以保護腎功能。④孤立腎合并結石行ESWL時,建議住院治療。