無需氣管切開的喉軟骨窗式喉部分切除術治療早期喉癌療效觀察

劉紅兵,劉月輝

(南昌大學第二附屬醫院,南昌 330006)

喉癌是喉部常見腫瘤,其中聲門型占喉癌的50%～70%,其治療方法主要為垂直半喉切除術,但創傷大,對術后呼吸、發音等功能影響較大,且需常規氣管切開,以免術后喉腔因手術外傷水腫而造成呼吸困難。自 2007年以來,我們對 24例喉癌患者采用無需氣管切開的喉軟骨開窗式喉部分切除及喉功能重建,取得了較好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組均為男性,年齡 43～82歲,平均 61.7歲。其中鱗癌 23例,類癌 1例。聲門上型 2例,1例病變位于左側喉室,1例病變位于右室帶,均為 T1N0M0；聲門型 22例,其中 T1N0M013例,T2N0M09例。術前均行喉部、頸部 CT、電子喉鏡檢查及病理活檢確診。

1.2 手術方法 常規經口麻醉插管,輔助呼吸及全身麻醉。平環甲膜水平頸前皮膚 U形切開,銳性分離皮膚達舌骨。自舌骨下沿白線正中縱行切開帶狀肌,分離附著于甲狀軟骨前的帶狀肌,分離甲狀軟骨外膜前部。聲帶前聯合腫瘤(6例),在雙側距前聯合約 10 mm處自上而下額位切斷甲狀軟骨板。單側聲帶或室帶腫瘤(18例),于甲狀軟骨正中偏健側切開,直視下觀察腫瘤范圍。于腫瘤邊緣外 5 mm切除與腫瘤相對應的甲狀軟骨,形成一個“開窗”,將喉腔內病變及病變對應的喉肌、聲門旁間隙、甲狀軟骨內膜及甲狀軟骨整塊切除。前聯合腫瘤切除后,分別用雙側胸骨舌骨肌瓣與甲狀軟骨外膜修補；12例腫瘤切除后分離室帶向下牽拉扭轉至聲帶的位置代替聲帶,與下方的切緣縫合；6例因缺損較大,無法局部拉攏縫合修補,取同側帶蒂胸骨舌骨肌瓣轉向喉腔與創面縫合。分別分離雙側頸前帶狀肌筋膜,翻轉與對側加固縫合,縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術后隨訪 術后半年,每 1～2個月復查 1次,觀察發音及呼吸等情況,同時行電子喉鏡檢查,以后半年復查 1次。隨訪 2個月 ～3 a,平均 23個月。

2 結果

本組均未置胃管,術后 2～3 d后恢復飲食,無明顯吞咽困難及梗阻；7例術后出現頸胸部皮下氣腫,經加壓包扎或皮下放置負壓引流管,出院前均消失,無其他并發癥。1例(有矽肺、慢性支氣管炎病史)術后第 2天出院,因呼吸困難而行氣管切開。所有切口均甲級愈合,術后 1周拆線出院。術后第1個月電子喉鏡檢查,患者喉腔創面稍腫脹、有偽膜。4例喉腔出現肉芽組織生長,其中 3例門診用電子喉鏡摘除,1例支撐喉下摘除,病理均為炎性肉芽組織。所有喉腔均寬大,無呼吸困難。1例術后 9個月局部復發,行全喉切除。1例術后 2個月出現肺轉移死亡,其余均存活。

3 討論

近年來,喉癌手術已向著保留、恢復或改善喉功能方向發展。T1～T3期聲門型喉癌常用的術式是垂直半喉切除,術中將聲帶、室帶、杓狀軟骨及甲狀軟骨板全部切除。此術式的不足是將未被腫瘤侵犯的結構過多切除,失出了喉腔的主要支撐結構,未重視對發音等生理功能的重建,術后易出現呼吸、發音及吞咽等功能障礙。

2000年,Rebeiz等[2]首次進行了開窗式喉部分切除,將甲狀軟骨開窗式切開,連同病變的聲帶、聲門旁間隙一同切除,保留了其余的甲狀軟骨結構,結果獲得了滿意的解剖重建及喉功能。在此研究基礎之上,我們對聲帶聯合癌行額側位甲狀軟骨開窗,對于單側聲帶或室帶腫瘤,甲狀軟骨正中偏健側切開甲狀軟骨板,明視下根據病變部位行對應甲狀軟骨距形開窗切除(包括喉肌、聲門旁間隙、甲狀軟骨內膜),保留喉軟骨框架。喉腔的修復:腫瘤切除后,分離室帶向下牽拉扭轉,至聲帶的位置代替聲帶,與下方的切緣縫合,其厚度與聲帶相當,縫合后在對側聲帶內收時可以相接觸,術后可獲得良好的發音質量。若創面大,無法局部拉攏縫合修補,則在同側胸骨舌骨肌內側設計一個帶狀皮瓣。保護好肌膜,于其后緣游離該肌,將肌瓣轉向喉腔,將肌瓣內緣與喉腔后緣縫合,外側緣與喉腔前端縫合,上下緣縫合在肌瓣上。本組術后 4例出現喉腔肉芽生長,為避免肉芽生長,我們認為修復創面要平整,特別是肌瓣骨膜要保留好。由于保留了大部分喉軟骨支架,術后喉腔均寬大,無喉狹窄。

喉部分切除術常規需要氣管切開,以避免術后因喉腔變小、手術創傷水腫等造成的呼吸困難。氣管切開即使是暫時性的,可對患者造成創傷及不便,易出現下呼吸道感染等。國內外文獻有較多做喉裂開聲帶切除無需氣管切開的報道,但無需氣管切開的喉部分切除術的報道鮮見[3]。喉由于甲狀軟骨的存在,呈一個三角形,理論上底和高相同的情況下,三角形的截面積小于梯形和長方形。因此,在喉部分切除術后,如果我們將甲狀軟骨的前部向外展開,使其呈梯形或長方形,分離雙側頸前帶狀肌筋膜翻轉與對側加固縫合,雖然聲門的前后徑縮短,但是增加了聲門的截面積,仍能滿足術后不帶管呼吸的需要。為保證術后喉腔寬大及呼吸通暢,術中操作應細致輕柔、止血應徹底、修補皮瓣不宜太厚等。無需氣管切開明顯減輕了患者痛苦,免除了術后氣管切開護理,但一定嚴密觀察呼吸。為防止出現喉腔水腫,我們主張術后 1～2 d給予地塞米松 5～10 mg靜滴,一旦出現呼吸困難應行氣管切開。本組 1例術后第 2天出院,因呼吸困難而行氣管切開。此術式術后較易出現頸部皮下氣腫,為防止其發生,術后頸部應放置負壓引流或頸前加壓包扎,同時盡量減少咳嗽等。

該術式適應證為 T1～T2期喉癌(主要聲門型),杓狀軟骨正常,腫瘤向聲門下侵犯在 5 mm以內,甲狀軟骨未侵犯者。但此類患者大多適用于激光治療,如采用 CO2激光技術治療早期喉癌及喉部其他疾患療效好,但器械價格十分昂貴,目前很難推廣。但對高齡及肺功能不全者,該術式應慎用。本組 1例術后第 2天出現呼吸困難而行氣管切開,該患者高齡 82歲,且有矽肺、慢性支氣管炎病史。

[1]Shapshay SM,Wang Z,Rebeiz EE,et al.“Window” laryngoplasty:a new Combined laser endoscopic and open technique for conservation surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,103(9):679-685.

[2]Rebeiz EE,Wang Z,Annino DJ,et al.Preliminary clinical results of window partial laryngectomy:a combined endoscopic and open technique[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(2):123-127.

[3]董頻,孫臻峰,王桑,等.不做氣管切開的喉部分切除術[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):208-209.