升主動脈根部置換術臨床應用效果觀察

張成鑫,葛圣林,韓培華,周汝元,張士兵,何維來,李 峰

(安徽醫科大學第一附屬醫院,合肥 230022)

主動脈根部瘤和部分 Stanford A型胸主動脈夾層由于病變涉及升主動脈、冠狀動脈、主動脈瓣甚至主動脈弓部[1],手術難度很大。2002年 4月 ～2009年 2月,我院行升主動脈根部置換術(Bentall術)治療升主動脈根部瘤、Stanford A型胸主動脈夾層 32例,效果滿意。現報告如下。

2 結果

1.1 臨床資料 本組中男 20例、女 12例,年齡 20～62歲。主動脈根部瘤合并主動脈瓣中重度關閉不全 24例,Stanford A型胸主動脈夾層累及冠狀動脈開口并發主動脈瓣關閉不全 8例；其中 Manfan綜合征 9例。

1.2 手術方法 本組行經典 Bentall術 11例,改良Bentall術 21例；其他同期手術包括主動脈右半弓置換 1例,下半弓置換和降主動脈支架置入 2例,全弓置換和降主動脈支架置入 1例。具體方法:靜脈吸入復合麻醉,取右鎖骨下橫行切口及胸骨正中切口。右鎖骨下動脈和右心房插管建立體外循環,降溫,右上肺靜脈插管左心引流。在中度低溫下,阻斷升主動脈遠段。切開升主動脈瘤體進入真腔,分別自左右冠狀動脈開口灌注心肌保護液。行經典 Bentall術的 11例,自升主動脈壁上紐扣狀切下左右冠狀動脈,開口直徑約 15 mm,并游離起始段。剪除主動脈瓣,取與主動脈瓣環大小相匹配的人工帶瓣管道,將人工瓣編織物間斷縫合于主動脈瓣環上。在與左右冠狀動脈開口相對應位置的人工血管壁上開 2孔,直徑約 10 mm,分別與左右冠狀動脈開口吻合。人工血管的另一端,與胸主動脈遠心端切緣吻合。加行主動脈弓降部手術 4例,在主動脈根部手術的同時繼續降溫。至肛溫達 18℃,阻斷頭臂動脈,低流量腦灌注,軀體停循環,完成主動脈弓部重建,恢復軀體循環。肛溫達 30℃時,取頭低足高位,心腔排氣,恢復心肌血供,心臟復跳。

2 結果

本組 2例住院期間死亡,其中 1例右冠狀動脈移植吻合口滲血,無法有效縫合止血,予填塞壓迫,術后 12 h死亡；另 1例術后第 8天突發廣泛性腦梗死死亡。1例術后內出血二次開胸止血。30例治愈出院,隨訪 4個月 ～5 a,1例 Stanford A型胸主動脈夾層累及冠狀動脈開口并發主動脈瓣關閉不全者,治愈出院后第 3天因突發廣泛性腦出血治療無效死亡；2例失訪；余 27例生活質量良好。

3 討論

Bentall術是一種難度很高的外科術式,掌握手術技巧,避免置換的人工主動脈瓣周和冠狀動脈移植吻合口出血是該手術成功的關鍵。過大過小的人工瓣或縫合方法不當,均易造成人工瓣的編織物與主動脈瓣環貼合不良,心臟復跳后導致高壓力狀態下置換的人工主動脈瓣周漏血,此時難以行有效的加針縫合止血。因此,選擇合適型號的人工帶瓣管道,采用確切的人工瓣縫合固定方法至關重要。Manfan綜合征患者由于病程長,主動脈竇部及主動脈瓣環擴張顯著,選擇 25號的帶瓣管道多較為理想。此類患者在縫合主動脈瓣環的同時,常需環縮瓣環,故縫針要嚴密、進針深度要足夠、交界處打結線的排列要合理。而單純的主動脈夾層患者,竇部及主動脈瓣環直徑一般在正常范圍,應根據測得的實際值來確定帶瓣管道的型號,并對撕裂的瓣環進行確切修復。人工瓣的縫合固定方法有 2-0 Prolene線連續縫合和大墊片換瓣線間斷褥式縫合兩種,我們體會后者更可靠；本組早期 2例采用連續縫合,瓣周漏血均嚴重,被迫加用主動脈根部—右心房分流術；而后期采用間斷褥式縫合則無瓣周嚴重漏血。

冠狀動脈開口的理想重建是避免出血、確保術后心功能改善,這需要良好的暴露、冠狀動脈無扭曲、確切的吻合且吻合口無張力。Manfan綜合征患者主動脈竇部擴張顯著,竇管交界上移明顯且升主動脈也擴張。對此類患者,既可將左右冠狀動脈開口自主動脈壁上鈕扣狀切下,分別移植于人工血管壁上(即經典 Bentall術),也可將二者直接分別移植于人工血管壁上。主動脈夾層累及冠狀動脈開口者則多需行經典 Bentall術,游離時須謹慎,切勿損傷冠狀動脈起始段。部分患者的右冠狀動脈近段難以游離或游離時受損,可直接將其近端縫閉,截取一段大隱靜脈,兩端分別吻合于人工血管和右冠狀動脈中段完成 CABG。本組 2例采用此法效果良好。另有 2例右冠狀動脈近段無法充分游離,勉強與人工血管吻合,心臟復跳后此吻合口張力過大導致滲血嚴重。其中 1例二次開胸壓迫達到有效止血,而另1例則于術后 12 h死亡。對于竇部擴張及竇管交界上移明顯而升主動脈無明顯擴張者,縱向剪開竇管交界 3～5處以充分顯露冠狀動脈開口,可完成改良式冠狀動脈開口重建。本組 2例采用此法效果較好。

采用 Bentall術治療升主動脈根部瘤和部分Stanford A型胸主動脈夾層,國內外均報道其效果優良[2,3]。本組結果與其一致。但對于主動脈瓣功能良好時,是否保留主動脈瓣(Yacoub術和 David術)存在爭議,保留主動脈瓣近期療效滿意且減少了抗凝及心內膜炎的風險,但遠期是否優于 Bentall術還需進一步觀察[4～6]。

有報道表明[2,7],Manfan綜合征患者主動脈根部手術后 Stanford B型夾層發生率較高,雖然本組隨訪并未發現,但對此類患者術中是否預防性放置降主動脈腔內支架是一個值得考慮的問題。另外,本組 1例術后第 8天和 1例隨訪期間因廣泛性腦出血死亡,均系高血壓病并發胸主動脈夾層所致,提示此類患者的腦部動脈也可能同時存在病變,術后血壓控制要有效、抗凝要適當。

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