危重心臟瓣膜病的手術治療

申江峰,陳 琳,陳智豫,張旭光,鄭世營

(1蘇州大學附屬第一醫院,江蘇蘇州 215006；2昆明市延安醫院)

心臟瓣膜病是常見的心臟疾病之一,其中以風濕性瓣膜病變最常見,如得不到及時就治,可合并頑固性心力衰竭或其他臟器疾病,臨床治療棘手[1,2]。2003年 1月 ～2009年 11月,我們共對 187例危重心瓣膜病患者施行手術治療,效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 82例、女 105例,年齡 14～76歲,體質量 37～78 kg,病程 1周 ～42 a。其中二尖瓣病變 48例,二尖瓣和主動脈瓣聯合病變 87例,三尖瓣關閉不全 127例,三尖瓣狹窄并關閉不全 2例。心功能 NYHA分級Ⅱ級 36例,Ⅲ級 69例,Ⅳ級 24例；合并肝功能損害 9例,腎功能損害 13例,貧血 18例,心源性惡液質 2例；心胸比為 0.70±0.20,＞0.80者 6例；心臟超聲檢查:左心室舒張末徑 ＞70 mm 47例,左心室舒張末徑 ＜40 mm 6例,射血分數(EF)＜0.40者 59例；心電圖提示心房纖顫 185例,伴頻發性室性早搏 9例。

1.2 手術方法 本組均采用氣管插管靜脈復合麻醉,Stockert型滾柱泵平流灌注,Mederonic或 Dideco膜肺氧合。185例均于中度低溫體外循環下手術,由主動脈根部或冠狀動脈口灌注高鉀含血停搏液,3例冠狀動脈嚴重狹窄者自冠狀靜脈竇逆行灌注。主動脈阻斷后,灌注高鉀 4∶1溫血停搏液保護心肌,首次劑量為 20～30 ml/kg,間隔 30 min首劑半量復灌高鉀冷血停搏液 1次。其中行二尖瓣置換術(MVR)9例,主動脈瓣置換術(AVR)13例,主動脈瓣聯合二尖瓣置換術(DVR)47例,DVR+三尖瓣置換術(TVR)1例,MVR+三尖瓣成形術(TVP)29例,MVR+冠狀動脈旁路移植術(CABG)2例,MVR+CABG+TVP 4例,AVR+TVP 11例,AVR+CABG 3例,DVR+TVP 56例,DVR+CABG 5例,DVR+TVP+CABG 3例,房間隔缺損修補術(ASD)+MVR 4例。二尖瓣置換全部采用經右心房—房間隔切口的連續縫合或間斷縫合,主動脈瓣置換根據瓣環情況采用間斷或連續縫合；103例合并三尖瓣關閉不全者采用 Kay′s成形或 De′Vega法環縮術。體外循環時間 62～292 min,平均 98 min；主動脈阻斷時間 47～185 min,平均 72 min；心臟自動復跳 176例,電擊復跳 9例,復跳困難 2例。復溫開始時行超濾,根據患者的血容量、膠體滲透壓、紅細胞壓積,選擇超濾的速度和濾出的量。停機后選擇改良超濾。

1.3 圍手術期處理 術前患者均經超聲明確診斷,并完成相關術前檢查。根據患者心功能及全身情況選擇適當的藥物進行強心、利尿及支持治療。合并房顫及冠心病者,常規抗凝,調整血糖,控制血壓。內科保守治療無效者,則行急診手術。術后調整心臟前后負荷,適當延長呼吸機使用時間,加強呼吸道管理,合理使用呼吸末正壓通氣(PEEP),維持水電解質平衡,腎功能不全者及時透析,加強抗凝。

2 結果

本組共死亡 17例,其中術中心臟復跳困難 2例,低心排 7例,腎功能衰竭 2例,術后突發心律失常 5例,機械瓣失功能 1例；其余 170例順利出院。術后隨訪 139例,時間為 1個月 ～5 a,平均 3 a；術后心功能Ⅰ級 112例,Ⅱ級 17例,Ⅲ級 8例,Ⅳ級 2例；術后存在心絞痛的 1例,瓣周漏 2例。

3 討論

充分的術前準備是提高手術成功率的重要保證。本組病程長,病情重,年齡均偏大,多伴有除心臟以外的其他病變。術前在明確診斷的前提下,首先應積極行強心利尿治療。根據心功能和具體病情,我們給予地高辛口服,心功能較差者可持續或間斷靜滴磷酸二酯酶抑制劑或多巴胺、多巴酚丁胺；同時,注意糾正水電解質紊亂,盡量聯合應用保鉀和排鉀利尿劑。本組擇期手術患者術前體質量均減輕1.5～13.0 kg。其次,應對癥處理其他相關疾病。術前伴低蛋白血癥者,應少量多次輸注人血白蛋白或者血漿；腎功能不全者,排除原發腎臟疾病后,術前將血清 Cr、BUN控制在正常范圍；合并冠心病者,應加強抗凝擴冠治療,防止術前心肌梗死和心絞痛的發生；并發腦梗死及急性心肌梗死者,一般建議 6個月后手術；經內科治療無好轉者,應積極采取手術治療[3]。

本組均采用正中切口建立體外循環,采用中低溫、中高流量灌注,轉流中維持灌注壓于 50～70 mmHg。上、下腔靜脈—主動脈轉流 173例,右心房—主動脈轉流 14例。術中采用溫血順灌,對冠狀動脈嚴重狹窄者采取溫血逆灌,亦可通過血管橋進行灌注。常規建立體外循環后,如需處理二尖瓣,則常規采用右心房—房間隔入路,如有左心房血栓則先清除血栓后再探查瓣膜。雙瓣置換則先行二尖瓣置換,再置換主動脈瓣。置換二尖瓣時,應盡可能保護二尖瓣瓣下結構。這樣可維持左心室立體形態,有利于保護左心室舒縮功能,這在巨大左心室患者中尤為重要。巨大左心房者,可行左心房折疊術。對于合并左心房血栓者,我們常規行左心耳縫閉術,以減少術后血栓再形成的可能。根據患者的年齡和體質量選擇適當型號和類型的瓣膜。年齡≥65歲及有生育愿望者,盡量使用生物瓣。三尖瓣病變絕大數為功能性病變,TVP有利于術后心功能恢復,并提高遠期生存率[4]。對于合并中重度關閉不全者,可行 Kay′s成形或 De′Vega法環縮術。如同期施行CABG,則在體外循環建立后探查冠狀動脈病變,明確靶血管吻合處,停循環行遠端血管吻合,再行瓣膜置換及其他心內操作；開放主動脈后,再行主動脈根部吻合。這樣既可減少心臟搬動次數,避免瓣膜對心臟的機械損傷,又可縮短主動脈阻斷時間。由于患者各心室均有不同程度的擴大,復跳前應充分排氣,避免氣體殘留形成氣栓,引起嚴重并發癥。本組術中全部預置臨時起搏導線,對于薄小左心室者,我們常規術中復跳后即使用臨時起搏器。對于危急患者,積極內科治療無效,診斷明確有手術指征者,應立即在急診體外循環下行手術治療。本組 10例急診行換瓣治療,除 1例心臟復跳困難死亡外,其余 9例均恢復較好。

體外循環的管理:①CPB流量及溫度的選擇:淺低溫配合中高流量灌注可維持平均動脈壓在 60 mmHg以上,更利于機體重要臟器的灌注[5]。②心肌保護:大部分患者病程長、心功能差,術中可根據情況采用晶灌及溫血順、逆灌等心肌保護方法；心臟復跳后左心室充分引流,適當延長循環時間,適當應用血管活性藥物。本組心肌灌注液中添加磷酸肌酸鈉,術中心臟自動復跳 176例,自動復跳率94.6%。③其他臟器保護:加強腦保護,頭部冰袋降溫,盡量避免停循環；可在灌注液中加入甘露醇、甲基強的松龍等藥物,減輕腦、肺水腫；必要時添加血漿和人血白蛋白提高滲透壓；使用膜式氧合器降低肺損傷；術中注意密切觀察尿色及尿量,確保尿量 ＞1 ml/(kg?h)。術前腎功能不全者,術中應保持一定的腎灌注。術前水鈉潴留嚴重者,可于復溫時開始超濾,濾出多余水分,Hct最好調整到 0.30以上。

術后處理:①心功能的調整:嚴密監測血流動力學指標,將容量負荷調整好后再調整后負荷,在此基礎上使用強心藥物或其他輔助手段。②呼吸道管理:術后常規使用 PEEP(一般控制在 5～8 mmHg),預防呼吸衰竭發生。術后根據具體情況,可適當延長輔助呼吸時間,并使用有效的抗生素控制感染。③維持水、電解質及酸堿平衡及內環境的穩定。如出現少尿、利尿劑抵抗伴容量過負荷、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒時,應及時采取透析治療。治療時不應過分強調肌酐和尿素氮的升高,盡早的透析能夠及時糾正水電解質紊亂,清除多種炎癥因子,改善心功能,減輕肺水腫,避免其他臟器的損傷[6]。④抗凝:換瓣者術后抗凝十分重要,合并搭橋者在術后引流液減少、循環穩定時,即可開始抗凝,以減少橋路堵塞的可能。

[1]朱家麟.關于危重心臟瓣膜病標準的探討[J].中華外科雜志,1991,32(6):323-324.

[2]龍國粹,程群立,李中學,等.重癥心臟瓣膜病瓣膜替換術 95例[J].中華胸心血管外科雜志,1992,8(1):17-19.

[3]Mallidi HR,Pdletier MP,Lamb J,et al.Late out comes in patients with uncorrected mild to moderae mitral gurgitation at the time of isolated coronary artery bypass grafting[J].JThorac Cardiovasc Surg,2004,127(3):636-644.

[4]Singh SK,Tang GH,Maganti MD,etal.Midterm out comesof tricuspid valve repair versusreplacement for organic tricuspid disease[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1735-1741.

[5]RovliasA,Kotsou S.The influence ofhyperglycemia on neurological outcome in patientswith severe head injury[J].Neurosurgery,2000,46(2):335-342.

[6]Peng Y,Yuan Z,Li H.Removal of inflammatory cytokin and endotoxin by veno-venous continuous renal replaceme therapy for burned patients with sepsis[J].Burns,2005,31(5):623-628.