根治術后復發(fā)胃癌的再手術治療

段 睿,陳輝平

(荊門市第一人民醫(yī)院,湖北荊門 448000)

胃癌術后復發(fā)是導致患者死亡的主要原因,因此應采取積極的治療措施。1996年 1月 ～2006年 12月,我們對 78例根治術后復發(fā)胃癌患者再次行手術治療,效果較好。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組中男 59例、女 19例,平均年齡 58.2歲。其中印戒細胞癌 12例,腺癌 66例；TNM分期Ⅱ期 21例,Ⅲ期 55例,Ⅳ期 2例；初次手術為遠端胃癌根治術 55例,近端胃癌根治術 17例,全胃切除術 6例,術后均配合化療。患者于術后 4～26個月復發(fā),臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進食梗阻 42例,嘔血 5例,黑便 39例,腹內腫塊 3例,腹壁腫塊 2例。上消化道造影示殘胃腔狹窄、胃壁僵硬、充盈缺損等影像者 28例；電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍新生物,殘胃新生物凸入腔內或腔外壓迫性改變 67例；CT顯示胃壁增厚、腫塊及浸潤周圍臟器 48例；血清 CEA升高 26例。患者均能耐受手術,病變局限,無遠處轉移,無腹水。

手術方法:本組術前均行腸道準備,行殘胃全切除術 58例,并予消化道重建,食管空腸均采用 Roux-en-Y吻合,其中殘胃全切除加周圍臟器聯(lián)合切除 14例(聯(lián)合脾切除 6例,左肝部分切除 2例,橫結腸部分切除 3例,胰體尾部、脾切除 3例)；行胃部分切除 9例,以BillothⅡ式重建消化道；不能手術切除者 11例,行殘胃空腸吻合術、空腸造瘺術等以緩解病情。術后均再次配合化療。

結果:本組術后并發(fā)吻合口出血 2例,腹腔內出血 1例,胰瘺 2例,切口感染 5例,肺部感染 2例,腹腔感染 1例,腹水 10例,死亡 1例。隨訪 2個月 ～5 a。根治性手術切除者生存時間為 16～40個月,中位生存時間為 25個月；姑息性切除者生存 4～20個月,中位生存時間為 12個月；非切除者生存 2～8個月,中位生存時間為 5個月。其中根治性切除及姑息性切除患者消化道梗阻完全解決,恢復后無黑便及嘔血。

討論:胃癌復發(fā)患者以往多采取保守姑息治療,目前更趨向于積極的手術治療。但再次手術操作復雜,風險大,術前應完善檢查,對患者的病情進行充分評估。我們認為對下列患者可以考慮再次手術:①一般情況可,心肺功能能耐受手術；②吻合口或殘胃復發(fā),即使侵及臨近臟器,仍有可能切除者；③其他各項檢查未發(fā)現(xiàn)明顯遠處轉移灶；④首次手術為胃癌根治性切除；⑤影像學檢查提示再發(fā)癌灶未侵及重要血管,但對于有明顯腹水征或提示腹膜種植轉移者,手術應慎重。本組術前均進行充分的評估,分別行電子胃鏡、CT以及上消化道造影等多方位檢查,排除了遠處轉移,且基本明確腫瘤生長部位及對周圍重要血管及臟器浸潤情況,腫瘤切除可能性大。術中,我們根據(jù)具體情況進行了不同的手術處理。如果明確是局部復發(fā),則行根治性殘胃大部或全胃切除術；如腫瘤侵及鄰近器官,一并進行聯(lián)合臟器切除(如橫結腸、脾臟、胰尾等)；如合并腹膜種植轉移、局部復發(fā)的淋巴結與周圍重要結構融合成團不能分離,腫瘤已不能完全切除干凈,則行姑息性病灶切除；對于不能切除的梗阻性患者,則行殘胃空腸吻合術、空腸造瘺術等,以緩解病情、減輕患者痛苦,延長生命。本組結果顯示,根治術后復發(fā)胃癌再次手術,獲得根治性手術切除及姑息性切除者較非切除者生存時間明顯延長,尤其是根治性切除患者。由此可見,胃癌根治術后復發(fā)如能再次獲得根治性切除,患者生存時間可以明顯延長；對于不能根治切除者施行姑息性殘胃切除術,也可以達到減輕腫瘤負荷,緩解者癥狀,改善生存質量的效果。因此,我們認為,對于胃癌根治術后復發(fā)應進行充分的評估,對于能夠耐受手術且能再次手術者,宜積極爭取手術治療減輕宿主的腫瘤負荷,延長患者生存時間,改善其生活質量。