胸腔鏡下胸膜固定術治療惡性胸腔積液 86例

魯子仁

(勝利油田中心醫院,山東東營 257036)

肺癌早期發現困難,許多患者就診時已有胸腔轉移及胸腔積液,手術及全身化療效果欠佳。2003年 1月 ～2009年 1月,我們采用胸腔鏡對 86例惡性胸腔積液患者行胸膜固定術,取得滿意療效。現報告如下。

臨床資料:肺癌胸腔轉移患者 86例,男 62例,女 24例；年齡 51～82歲,平均 62歲；病程 0.5～6個月；其中急性起病 23例,緩慢起病 63例；臨床表現均有明顯胸悶、呼吸困難；鱗癌 36例,腺癌 29例,小細胞癌 13例,惡性胸膜間皮瘤8例；臨床分期Ⅲb期 57例,Ⅳ期 29例；胸片或B超證實有大量胸腔積液,右側 57例,左側 29例；伴腦、腎上腺、骨或肝轉移 29例。患者均為行化療、放療治療無效或放棄治療者。

手術方法:采用雙腔氣管插管全身麻醉,術中單側通氣,取健側臥位。患側胸部切 3個 1.5～3.0 cm的小切口,第 1個位于腋中線第 6、7肋間,插入胸腔鏡,其他 2個切口分別于腋前線 3、4肋間及腋后線 5、6肋間。抽盡積液后,用卵圓鉗和電刀游離臟、壁層胸膜間粘連,并盡可能剝脫包裹臟層胸膜的纖維素膜。對可疑病灶多次切取組織,做冰凍快速病理檢查。然后改雙肺通氣,使患側肺完全復張,胸膜腔內均勻噴灑順鉑 60mg和滑石粉 5～10g。術畢于腋中線第 6或第 7肋間留置胸腔引流管,縫閉其他 2個切口。當胸腔引流量 ＜100ml/24 h,胸片示肺膨脹良好,無積液、積氣時為治療有效,此時拔除引流管。對肺膨脹不良者,應鼓勵其多做深呼吸,必要時輔以呼吸功能鍛煉器。第 1、3、6個月拍胸片復查。術后 6個月內無胸腔積液復發為臨床痊愈；胸腔積液持續存在超過 4周,或者 3個月內復發、增多為無效；在二者之間者為有效。

結果:本組無手術死亡和胸腔感染者。平均胸腔引流量745ml,帶管 4.3 d,均順利拔管,8 d拆線出院。臨床治愈 81例,有效 5例,總有效率為 100%。本組 6例術后 3～4 d伴低熱,1例(胸腔積液量 3 000 ml)因術中放積液速度過快誘發復張型肺水腫,經激素治療,用呼吸機輔助呼吸等處理治愈。

討論:胸腔積液是肺癌常見的并發癥,以腺癌多見,其表現以胸悶、胸痛、呼吸困難為主。大量胸腔積液可引起壓縮性肺不張,限制性通氣功能障礙、呼吸衰竭、縱隔移位,回心血量減少,機體長期處于慢性消耗狀態,單純胸腔抽液療效較差。

對惡性胸腔積液的處理應達到兩個目的,即除了治療惡性胸腔積液本身外,還應明確惡性腫瘤病理類型以利于進一步治療。胸腔穿刺抽液難以獲得病理結果,且往往因多次胸穿或置管后導致胸膜腔粘連或形成包裹性積液,造成胸腔內注射藥物分布不均而使治療效果不佳。胸腔鏡手術可以同時達到上述兩個目的。通過監視器,術者可以直接辨別病變組織并獲取之,組織取量充足,并可根據冰凍切片結果隨時再取組織檢查,直到獲得明確可靠的病理診斷。動物實驗證實,通過滑石粉對胸膜的化學刺激,可誘發胸膜纖維化和肉芽腫,導致胸膜腔永久性粘連。本組患者胸腔內噴灑滑石粉行胸膜固定術,81例療效滿意,術后隨訪 1～6個月無胸腔積液復發；5例術后仍有胸腔積液,其原因為術前胸腔積液病程長達 1～12個月,術中肺不能復張,臟壁層胸膜不能完全粘連所致。手術成功的關鍵是胸膜臟層和壁層一定要緊貼,因此應注意以下幾點:①病程 ＞1個月者謹慎手術；②大量胸腔積液者,術前應施行胸腔閉式引流術,肺膨脹不全者不宜手術；③術中要使滑石粉保持干燥,以利噴灑時粉塵能均勻漂散在胸腔內；④術畢要完全膨肺；⑤術后要持續胸腔閉式引流。

滑石粉行胸膜固定術最嚴重的并發癥是急性呼吸窘迫綜合征,發生率為 1%～3%。文獻報道,每次應用滑石粉 ＜5 g者,未發生過呼吸衰竭。本研究使用劑量一般在 10 g左右,仍安全效,無手術死亡和胸腔感染。僅 6例術后有低熱,可能與滑石粉產生化學性炎癥反應有關。本組 1例術后發生復張型肺水腫,經氣管切開等處理好轉出院。為防止復張性肺水腫的發生,應注意以下幾點:①對大量胸腔積液或肺萎陷者,術前 1 d患側應先穿刺抽液或胸腔閉式引流；②術中定期患側肺通氣,但不做過通氣；③術畢應使肺緩慢或分次膨脹,并應用地塞米松 10～20mg靜滴。