小切口膽囊切除術治療膽囊炎伴結石 73例

姚熙鳴,涂 杰

(貴州省交通醫院,貴陽 550001)

2008年 1月 ～2010年 1月,我們采用小切口膽囊切除術治療膽囊炎伴結石 73例,效果良好。現報告如下。

臨床資料:本組中,男 23例,女 50例；年齡 16～79歲,平均 51.4歲；術前依據病史、體征和 B超等檢查確診為膽囊炎伴結石,排除肝內膽管結石、膽源性胰腺炎、膽管惡性腫瘤、有上腹手術史、膽囊周圍炎性粘連等病情嚴重者。

手術方法:常規術前準備,行碘過敏試驗,采用硬膜外麻醉或全麻。本組均采用右上腹直肌縱切口,切口長 4～6 cm。采用普通手術刀垂直切開皮膚、皮下脂肪組織,紗布壓迫后,散在活動性出血點用電刀電凝止血。切開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌纖維,電凝切開腹橫肌和腹膜。進腹后,取 3塊紗布和 3把窄而深的拉鉤,充分暴露膽囊和肝十二指腸韌帶。用血管鉗提起 Hartmanns袋,解剖暴露膽囊管、膽總管、肝總管。在膽囊管上緣打通膽囊三角區,明視下在膽囊管距膽總管約 0.3 cm處帶線結扎膽囊管,暫不切斷。膽囊較大影響視野時,可先用注射器抽盡膽汁或切開膽囊取出結石。提起膽囊底部,在膽囊與肝臟之間的疏松組織內用電刀潛行分離,結扎縫扎膽囊血管及膽囊管,移去膽囊,膽囊床以紗布壓迫止血。膽囊切除后行膽總管探查術,用細針穿刺證實膽總管,縫 2根懸吊線后,切開膽總管前壁,取出結石。用導尿管沖洗膽總管上下端,放置 T管,用3-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。取出壓迫于膽囊床的紗布,若有膽汁染色,說明膽囊床有膽瘺,局部加縫數針再行紗布壓迫。如緊靠肝門可誤扎肝管而無法縫合者,可用OB膠封堵膽囊創面。常規放置引流管,間斷縫合腹膜、腹橫肌、腹直肌前鞘及皮下脂肪組織,皮膚切口采用創口貼拉攏或可吸收線皮內縫合。

結果:本組手術時間 50～110 min,4例因膽總管下端結石嵌頓、肥胖和麻醉欠佳等原因,擴大手術切口至 6～8 cm才完成手術。患者術后第 2天下床活動,術后 48 h胃腸功能恢復,并進少量流質飲食,切口疼痛不明顯。無 1例膽總管損傷及膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥發生；術后T管造影發現膽總管殘留結石 2例,3個月后用膽管鏡成功取石。

討論:小切口膽囊切除術是微創外科技術在膽囊切除術的應用方法之一。其具有以下優點:①手術時間短、創傷小、出血少,大多數患者不切斷腹直肌,切口疼痛較輕。②手術主要局限于右上腹部,術后腸粘連等并發癥少。③切口相對美觀,患者易于接受。④全程直視手術,在手術有困難時可以適時延長切口,安全完成手術。⑤較腹腔鏡手術不需昂貴設備,可以在基層醫院開展。我們采用小切口膽囊切除術治療膽囊炎伴結石 73例,手術效果好,患者恢復快,且無嚴重并發癥發生。術中應注意以下幾點:①嚴格撐握手術適應證。該術式主要適用于慢性結石性膽囊炎繼發性和原發性膽總管內結石等,對肝內膽管結石、膽源性胰腺炎、膽管惡性腫瘤、有上腹手術史、膽囊周圍炎性粘連等病情嚴重者不宜采用。②手術開展要循序漸進。小切口膽囊切除術由于切口小,顯露相對不良,操作較困難,有一定手術風險性。術者一定要在熟練掌握大切口膽囊切除術和小切口膽囊切除術基礎之上進行,并有一定的膽管手術經驗,以免術中損傷膽管。③置放T管不能扭曲,需用長柄器械,縫合打結動作一定要輕柔,以免發生膽管撕裂、膽汁滲漏。④對不能明確術中是否需行膽總管切開探查者,在膽囊切除后膽囊管不予結扎,留作行膽管造影之用。術前應充分準備,特別是術前、術中影像學診斷應準確,以減少術中不必要的膽管陰性探查。