反復劍突后疼痛 4 a并嘔血 2次

李先華,朱扣軍,蔡 銘,翁 鳶,丁衛軍

(無錫市第四人民醫院,江蘇無錫 214062)

病歷摘要

患者男,48歲,因劍突后疼痛 4 a、嘔血 2次,于 2009年6月 8日入院。患者入院前 4a,于勞累后出現間歇性劍突后隱痛,無嘔血、黑便、黃疸。患者曾在外院就診,胃鏡檢查示胃底部輕度充血、糜爛,胃體、胃竇部未見明顯異常；食管距賁門上方約 2.5 cm處有一憩室,憩室口黏膜輕度充血,診斷為慢性淺表性胃炎,食管憩室。予洛賽克、雷尼替丁、硫糖鋁口服,左氧氟沙星靜滴,病情好轉。之后 2個月,患者于勞累后再次出現間歇性劍突后隱痛,疼痛逐漸加重,可伴低熱、反酸、噯氣。患者曾多次以慢性胃炎、胃底部潰瘍住院治療,經臥床休息、口服抑酸藥、靜滴抗生素病情可緩解。入院前半個月,患者勞累后再次出現劍突后疼痛,伴發熱(最高 38.6℃)；3 d后患者突發嘔血,量約 1 000 ml,0.5h后嘔血自止,急送本院。患者既往無高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史。體格檢查:T 36.8℃,P 112次/min,R 18次/min,BP 12.7/8.7 kPa。神志清楚,精神差,皮膚及口唇黏膜蒼白,淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清晰,無羅音,心音稍弱,心率 112次/min；腹部檢查無異常。雙腎區無叩擊痛,雙下肢無水腫。神經生理反射存在,病理反射未引出。入院急診檢查結果:血常規 WBC 10.03×109/L,RBC 3.05×1012/L,PLT 95×109/L,Hb 92 g/L；血電解質、肝腎功能未見異常；血型 A型,Rh D陽性。患者以上消化道大出血、胃底賁門部潰瘍、食管下段憩室收住消化內科治療,入院后輸全血 800 ml,口服奧美拉唑、果膠鉍、阿莫仙,靜注洛賽克治療。1周后患者病情平穩,胃鏡檢查提示胃底賁門部部分黏膜充血糜爛,有一淺表潰瘍,面積約 2.5cm×2.0cm,未見深部潰瘍灶,胃體及胃竇部未見明顯異常,食管距賁門口上方約 2.5 cm處可見憩室,憩室口黏膜充血、腫脹。于胃底賁門部胃鏡活檢 3處未見異形細胞。上消化道鋇餐檢查提示膈肌水平以上食管下段管腔輕度狹窄(長約 5 cm),賁門部上方 2.5～3.0 cm處可見憩室,邊界不清,少量鋇劑進入憩室。胸片檢查示心影形態、大小無異常,雙肺紋理清晰,胸降主動脈及下縱隔影增寬。胸腹部 CT檢查示膈肌水平以上食管下段管腔輕度狹窄,長 5～6 cm,食管下段可見憩室,食管下段賁門部外側可見團塊狀影,密度不均,與胸降主動脈及膈肌界限不清,胃底賁門部可見淺表潰瘍,余心肺及腹腔臟器未見明顯異常。患者住院治療第 12天,再次突發嘔血,量約 1 600 ml,40min后嘔血停止。患者四肢濕冷,意識模糊,血壓不能測出,呈嚴重失血性休克狀態,緊急給予輸血、止血、補液、吸氧等,予洛賽克靜推,輸入全血 1 200ml。患者 4h后神志逐漸轉清,四肢回暖,血壓升至 13.1/10.0 kPa。患者經會診后考慮為胸外科疾病,遂轉入胸心外科治療。

討論

住院醫師:本例為中年男性,因反復劍突后疼痛并嘔血2次入院。血常規檢查白細胞稍高于正常,血紅蛋白中度降低。胃鏡、胸腹部CT均提示胃底賁門部潰瘍,考慮患者嘔血與胃底賁門部潰瘍有關。另外,胸腹部 CT檢查發現食管下段賁門部外側有團塊狀影,但性質不明。

主治醫師:胃十二指腸潰瘍是上消化道大出血最常見的原因。本例多次行胃鏡檢查均提示胃底賁門部潰瘍,多因勞累而誘發劍突后疼痛,可伴有反酸、噯氣,予抑制胃酸、抗炎等治療后病情可緩解,均與消化道潰瘍的臨床表現相符。因此,本例出血原因應考慮為胃底賁門部潰瘍所致。胸腹部CT所示食管下段賁門部外側團塊狀影,不能排除局部惡變的可能性。

副主任醫師:根據臨床表現以及胃鏡、胸腹部 CT檢查結果,本例嘔血的原因應是胃底賁門部潰瘍。仔細觀察胸腹部CT片,可發現有極少量鋇劑進入食管下段賁門部外側團塊,說明該團塊內部與食管下段憩室相通。由此可推測,該團塊應是由憩室反復感染引起的周圍組織炎性增生性病變,為良性病變。

主任醫師:本例某些臨床癥狀及影像檢查結果與消化道潰瘍出血的診斷有以下幾點并不完全符合:①慢性消化道潰瘍患者大出血前,潰瘍部位多有間歇性少量出血,可表現有黑便。本例沒有。②消化道潰瘍患者大出血,多表現為數小時或數天內的嘔血。而本例表現為驟然出現的大量嘔血,出血速度兇猛,嘔血量大,在數十分鐘內又突然停止,這在消化道潰瘍出血中少見。③本例嘔血前后多次行胃鏡檢查均僅提示胃底賁門部輕度糜爛,淺表潰瘍,潰瘍面積僅 2.5 cm×2.0 cm,未見深部潰瘍灶,潰瘍面未見明顯出血灶、裸露血管或者血栓。文獻報道,食管憩室合并感染,憩室擴大壓迫氣管引起食管氣管瘺,并腐蝕氣管壁血管,導致患者氣管內出血窒息死亡。同樣,食管憩室也可腐蝕食管周圍的其他器官,如上腔靜脈、胸主動脈等。根據本例食管憩室的發病部位以及嘔血速度,胸降主動脈受累的可能性較大。在影像檢查方面,以下幾點支持食管憩室感染腐蝕胸降主動脈破裂出血:①胸腹部 CT可見極少量鋇劑經食管憩室口進入食管下段賁門部外側團塊影內,提示該團塊影良性病變可能性大,極有可能為食管憩室感染致憩室擴大,同時引起周圍組織增生所形成的軟組織陰影。②仔細閱讀胸腹部 CT片,可發現胸降主動脈與食管下段吡鄰部位明顯擴張,提示動脈瘤形成。③上消化道鋇餐和胸腹部CT檢查,均提示食管下段管腔狹窄,說明食管下段受到外側擴大的食管憩室、炎性增生組織以及下段胸降主動脈動脈瘤的壓迫。④多次胃鏡檢查均見憩室口黏膜充血、腫脹,提示憩室內存在明顯炎癥。患者嘔血表現為突然發生、突然中止,其機制與食管異物如魚刺等刺穿食管及主動脈導致的 Chiair三聯征相似。主動脈壁受損后,局部出血,患者出現嘔血。然后,很快因主動脈壁收縮、血壓降低、主動脈壁破裂口被血塊阻塞等,嘔血停止。經過短暫的間歇期(1周左右),由于凝血塊移動,或感染加重,患者可現致命性大嘔血。本例目前已嘔血 2次,致命性大嘔血將很快發生,需迅速完善檢查,立即手術。術中要解決以下問題:①置換部分降主動脈,以去除假性動脈瘤病變。②行胃底賁門部及食管下段切除,清除食管憩室周圍炎性組織,吻合殘余胃食管,以治療胃底賁門部潰瘍及食管下段憩室病變。術中須先行升主動脈、股動脈、右心房插管,以備動脈瘤破裂時可隨時進行體外轉流,并為人工血管置換做準備。血管置換時,要注意保護脊髓。對應段肋間動脈可移植于人工血管,防止術后偏癱、截癱等并發癥發生。必須先處理降主動脈瘤,再行胃和食管手術。

后記:本例于討論后第2天行左側開胸探查術。術中發現食管下段憩室如雞蛋大小,位于食管下段與胸降主動脈之間,侵犯降主動脈,憩室周圍炎性組織增生明顯；胸降主動脈明顯變形擴張,形成假性動脈瘤,通過食管憩室與食管腔相連。憩室周纖維組織可見持續搏動,搏動頻率與心率一致。術中行胸降主動脈部分切除,置換人工血管,病變段降主動脈所發出的肋間動脈移植于人工血管,胃底賁門部及食管下段切除,食管憩室及其周圍增生組織一并切除,殘胃食管吻合,手術順利。術后診斷為胸降主動脈假性動脈瘤,食管下段憩室,賁門胃底部潰瘍。本例術后3周康復出院。