胃癌淋巴結微轉移的研究進展

莊建芬綜述 袁 捷審校

胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一,死亡率在各種惡性腫瘤中居首位[1]。目前手術治療仍然是胃癌可能治愈的主要治療方法,而許多患者即使進行了標準D 2根治術,仍死于遠處復發,淋巴結轉移是胃癌最主要的轉移途徑,因此術前或術中準確判斷淋巴結侵犯情況顯得極為重要。本文將就胃癌淋巴結微轉移的研究進展作一綜述。

1 腫瘤微轉移的概念

腫瘤微轉移的概念首先由 Huvos于 1961年提出,當時用來描述乳腺癌患者淋巴結中直徑小于 2mm的轉移灶。隨著免疫組化和分子生物學技術的發展,腫瘤微轉移的概念有所擴展。目前微轉移指非血液系統惡性腫瘤細胞在發展的過程中,播散并存活于淋巴道、血液循環、骨髓以及各種組織器官中,尚未形成明顯的轉移結節,轉移部位也無任何臨床表現,常規檢查方法難以發現的微量轉移[2]。

根據腫瘤的轉移途徑,研究者較多以外周血、淋巴結、骨髓作為微轉移的研究方向。淋巴結轉移是胃癌擴散的主要途徑,常規病理學檢查受切片數量的影響容易漏診,直接影響淋巴結分級的準確性,而免疫組織化學、分子生物學等檢測方法的出現,大大提高了胃癌淋巴結轉移診斷的準確性。Kim等[3]發現常規病理檢查淋巴結轉移陰性的早期胃癌患者發生淋巴結微轉移的占有 10%。美國癌癥學會將微轉移納入腫瘤分期,淋巴結中腫瘤直徑 ＜0.2mm,定義為 ITCs,記為 pN 0(i+),直徑為0.2～2mm為 MCM,分期為 pN 1(Mi)(EMA),而是否應將微轉移的淋巴結數目納入分期中還有待進一步確認。目前認為,臨床轉移一般都是由微轉移發展而來的[4],但淋巴結微轉移的出現并不意味著一定形成明顯的臨床病灶,只有當機體的免疫狀態、癌細胞的生物學特性等條件許可時,才能進入增殖狀態而發展為臨床顯性轉移[5]。淋巴結微轉移對胃癌預后的影響亦存在爭議,一些學者研究表明微轉移對預后有影響,并建議存在淋巴結微轉移的患者術后行輔助治療[6～8],如 Yokoyama等[9]對動物模型進行研究,結果提示術后的化學輔助治療有望徹底消滅殘留的淋巴結微轉移灶。而另一些研究發現淋巴結微轉移對預后無影響,并不建議行術后輔助治療[10～12]。

2 淋巴結微轉移檢查方法

2.1 取材

目前研究者多采用對術中切除的淋巴結進行淋巴結微轉移的檢測,如林安等[13]選取 53例在院手術切除的宮頸癌患者的前哨淋巴結作為微轉移的研究標本。近年來,對胃癌前哨淋巴結微轉移進行了大量研究,示蹤劑可于術前經胃鏡注射于腫塊四周黏膜下層或術中直接注射于腫塊四周漿膜下/黏膜下層,即可取得前哨淋巴結。對于胃癌前哨淋巴結微轉移的研究目前仍存在爭議:IshII等[14]研究發現胃癌淋巴結微轉移首站為前哨淋巴結,而林為東等[15]總結發現前哨淋巴結導航手術不適用于進展期胃癌,但對早期胃癌是可行的。

2.2 主要檢測方法

2.2.1 免疫組織化學法 免疫組織化學法能檢測出常規HE染色不能發現的單個癌細胞和(或)一小簇癌細胞,能從 105個細胞中檢測出 1個癌細胞,是比較靈敏、簡單直觀的方法。Endo等[16]采用免疫組織化學法和抗角蛋白抗體(AE1/AE3)對 162個胃癌患者、共 2048個常規HE染色陰性淋巴結檢測,結果發現 31例(19%)患者、45枚(2.2%)淋巴結發生微轉移。其缺點是易漏診而出現假陰性結果,需連續切片。單抗與基質或炎癥細胞交叉反應也可能使檢測出現假陽性結果。

2.2.2 RT-PCR法 RT-PCR即逆轉錄聚合酶鏈反應,擴增組織特異的或腫瘤特異的m RNA,可在 106～107個正常細胞中檢測出 1個腫瘤細胞,具有較高的敏感性。Suo等[17]對胃癌根治患者的腫瘤組織和淋巴結用普通病理和K 19mRNA RT-PCR方法進行檢查,發現 K 19mRNA RT-PCR對胃癌區域淋巴結的微轉移敏感且特異,并優于普通病理檢查。Kubota等[18]首次將實時快速RT-PCR技術用于胃癌淋巴結微轉移的定量檢測,該技術實現了從定性到定量的飛躍,比 RT-PCR技術具有更高的靈敏性和特異性。但由于外界基因污染、假基因干擾、基因表達產物變異等因素可致假陽性和假陰性。

2.2.3 免疫磁珠技術 免疫磁珠技術整合了免疫反應的高度特異性和磁性分離的快速、簡單優點,廣泛用于細胞的分離提純、體外擴增、HLA分型、靶向釋藥、微生物檢測等[19,20]。Woelfle等[21]以EpCAM和 HER 2/neu的單克隆抗體,采用免疫磁珠技術分析了患有乳腺癌、結腸癌、卵巢癌的 43名患者的骨髓樣本,發現 886個 CK陽性的細胞,而 ficoll離心只發現 34個細胞,有統計學意義。此外相較于其它技術,該技術能完整檢測出有活性的腫瘤細胞,可以進行細胞培養,為進一步觀察腫瘤細胞生物學特性及進行藥敏試驗研究提供良好的條件。作為 1種新興技術,雖尚無用于胃癌淋巴結微轉移的相關報道,但其特異性高、簡單快速,若結合RT-PCR,將可能成為趨勢。

2.3 主要檢測指標

2.3.1 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)CEA是從消

化道腺癌中發現的 1種胚胎性抗原,正常人含量極低,伴隨腫瘤發生可重新表達。CEA mRNA是胃腸癌微轉移最常選擇的靶RNA。如 Arigami等[22]以 CEAmRNA為特異性抗體,采用 RTPCR法診斷胃癌淋巴結微轉移。

2.3.2 細胞角蛋白(cytokeratin,CK) CK廣泛分布在單層上皮細胞內,在腫瘤發生過程中,角蛋白繼續存在于上皮性腫瘤內,而外周血、淋巴結等間葉細胞惡變后仍不表達角蛋白,這為角蛋白在腫瘤轉移中的應用提供了理論依據。目前已發現了20多種 CK多肽,而 CK 20/CK19在消化道有較高的表達。翟瑜等[23]應用 RT-PCR方法,以 CK 6、CK18為標志基因,發現 60例原發腫瘤中 13例,180枚淋巴結中22枚陽性表達。

3 問題與展望

目前研究者多采用對術中切除的淋巴結進行淋巴結微轉移的檢測,得出的結論是回顧性的,不能夠前瞻性地進行術前評估、個體化地指導術式或手術范圍以提高患者的生存率和生活質量。超示內鏡(EUS)具備超聲和內鏡的雙重功能,可提高診斷和進行鏡下治療,通過EUS引導下細針吸引術(EUS-FNA)可進行細胞學甚至組織學檢查,Michael[24]討論了 EUS-FNA和分子診斷在肺癌、胰腺癌和食管癌中的重要應用。對于胃癌患者術前經 EUS-FNA穿刺可疑淋巴結,進行淋巴結微轉移的檢測,或可避免上述問題,實現選擇性保留胃切除和個體化縮小淋巴清掃,或行微創治療。

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