復發性宮頸癌30例三維適形放射治療的療效觀察

包德強 黃超紅 張鈺瑜 銀正民 李 斌 謝聘婷

宮頸癌放射治療的患者，Ⅰb～Ⅱb期30% 復發，Ⅲ期則有50%可能復發；宮頸癌根治術后的患者，復發率在10%～20%之間[1]。復發患者的治療困難，目前尚無循證醫學證據提供最佳的治療模式。三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)具有增加腫瘤局部劑量，減少腫瘤周圍正常組織損傷的特點。3DCRT通過精確的體位固定、精確的放療計劃設計能達到較為理想的劑量分布,且可用于多種實體瘤的放射治療。我科自2002年1月至2007年1月采用三維適形放射治療復發性宮頸癌30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

復發性宮頸癌患者30例，年齡30～64歲，中位年齡40歲，經病理學或影像學確診的宮頸癌術后局部復發或盆腔轉移，且證實無法手術切除或合并其他疾病不能耐受手術切除或患者拒絕手術。具有可測量病灶，PS評分0～1分，預計生存時間大于6個月。治療前血像、心、肝、肺、腎功能均正常。病理類型：鱗癌26例，腺癌3例，未分化癌1例。術前FIGO(國際婦產科聯盟)分期ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期19例，ⅡB期3例，ⅢA期1例。局部復發16例，骨盆壁轉移6例，膀胱直腸窩轉移8例，腹主動脈旁淋巴結轉移3例，局部復發并淋巴結轉移3例；術后距離復發轉移時間6～40個月，平均18個月。術后輔助治療情況：術后放療加化療4例，單純放療12例，單純化療3例，未行任何治療11例。術后放療為盆腔前后野外照射劑量40～50 Gy 。16例術后放療患者接受第二次放療距離第一次放療時間大于12個月。

1.2 治療設備

采用中國科學院大恒醫療設備有限公司STAR1000和STAR2000立體定向放射治療系統以及室內激光定位系統,以VARIAN1 800C直線加速器8MVX線照射。

1.3 治療方法

囑患者仰臥于體部立體定位框架內，負壓墊體膜固定體位，平靜呼吸，做好體表標記，行GE公司64排螺旋CT直接增強掃描，層厚5 mm。定位前4～5 h口服稀釋泛影葡胺約600 ml，以顯示腸管。定位CT圖像經網絡傳至治療計劃系統(TPS)設計放療計劃。由兩名放療醫生共同勾畫靶體積和危險器官，大體腫瘤體積(GTV)為圖像上顯示的腫瘤體積,臨床靶體積(CTV)為GTV外擴1.0 cm，計劃靶體積(PTV)為CTV外擴0.5～1.0 cm。采用5～6個共面或非共面照射野,參考劑量體積直方圖(DVH) 及等劑量曲線,用90%等劑量曲線包PTV并作為處方劑量,同時保證重要器官在安全耐受量內,單次量2～3 Gy,每周3～5次,共15～28次,總量30～56 Gy，2～7周左右完成。術后行放療者總劑量限制在50～56 Gy，未行術后放療者先行盆腔前后野照射40 Gy外照射后改為3DCRT，總劑量66～70 Gy。

1.4 療效評價

參照WHO實體瘤評價標準判定。3個月后復查CT評價療效。CR為病灶完全消失; PR為病灶縮小50%; NC為病灶縮小不及50%或增大超過25%,總有效率CR+PR。急性反應及晚期反應參考RTOG/EORTC分級標準評價。

1.5 統計方法

采用Kaplan-Meier法計算生存率和局部控制率，生存時間從患者復發后接受放療開始計算。

2 結果

2.1 近期療效

本組CR 為23.3%(7/30),PR為43.3%(13/30),NC為33.3%(10/30)。疼痛緩解率為90.9%(20/22)，出血完全緩解率為91.7%(11/12)。

2.2 生存率及預后

所有病例治療后定期隨訪,均隨訪3年(死亡病例至死亡日期為止),隨訪率100%。 本組病例1、2、3年生存率分別為50.0%、26.7%、16.7%。中位生存期(OS)18.6個月。25例死亡病例中,15例死于腫瘤進展,10例死于遠處轉移。

2.3 不良反應

所有患者完成治療，其中急性放射性腸炎Ⅰ級發生率為43.3%(13/30)，Ⅱ級為13.3%(4/30),急性放射性膀胱炎Ⅰ級發生率16.7%(5/30)，Ⅱ級為10.0%(3/30)。經對癥處理緩解。觀察期未見晚期放射反應。

3 討論

宮頸癌治療后局部復發和盆腔轉移是治療失敗的主要原因，復發率在20%～50%之間，治療后復發50%在1年內，75%～80%在2年內，其中盆腔復發占70%，遠處轉移占30%[2]。復發性宮頸癌的治療效果很差。由于手術治療的局限性和化療藥物治療的療效仍不盡如人意，對照射野內復發的宮頸癌，再程放射治療仍是1種有效的方法，但平均存活時間僅為23.4個月，5年存活率僅為3.2%～13%[3]。主要原因為：①手術后盆腔腸道黏連，降低了放療耐受性；②首次治療采用放療，則受制于已接受放療總劑量的限制。這說明無論復發性宮頸癌首次治療采用手術或放療，普通放療不能給予復發部位腫瘤足夠的放療劑量。③由于病灶與周圍正常組織黏連，常規放療不能避開腫瘤病灶周圍的正常組織，劑量增加可導致正常組織的損傷[4]。三維適形放射治療是種提高治療增益比的較為有效的物理措施；是種定位、設計和治療精確的技術手段，最大優勢是可以提高靶區的受量，同時減少正常組織的受照劑量，避免靶區相鄰組織的高劑量照射，通過照射野的調整，使靶區合適度明顯改善[5]；在治療乳腺癌、頭頸部腫瘤和前列腺癌中體現的優勢已屢見報道。三維適形放療用于初治宮頸癌的治療報道不少[6～8]，且療效較好。對復發性宮頸癌的三維適形放療也有一些報道[9～11]，且均顯示了其有效性及較少的副反應。本組結果再次顯示出三維適形放療對復發性宮頸癌有較好療效，可以提高局部控制率和延長生存期，并提高生活質量，不良反應也較普通放療輕。所以我們認為目前對于復發性宮頸癌，三維適形放射治療技術可作為首選治療手段，但其靶區勾畫，劑量時間分割以及遠期療效、不良反應等都需進一步研究。

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