輸尿管鏡/軟鏡手術常見并發癥的防治

趙慶利，李 博，李 青

(山東省千佛山醫院，濟南250014)

腔道泌尿外科技術的快速發展為輸尿管結石的治療提供了廣闊的前景。近年來腔鏡技術逐漸替代了傳統的開放手術，輸尿管鏡/軟鏡技術聯合氣壓彈道技術或鈥激光技術廣泛應用于上尿路結石的腔內治療，尤其是輸尿管軟鏡下碎石術被認為可替代經皮腎鏡技術。其具有損傷小、住院時間短、無需輔助排石藥物治療等優點，但也存在一定并發癥。

1 尿路感染

術后尿路感染一般作對癥處理后可緩解。但感染性休克和尿源性敗血癥病情兇險，常危及生命。其發生原因:①術前尿路感染未控制;②尿路梗阻繼發感染;③結石本身包裹或附著了細菌;④術中液體灌注壓力過高導致反流性感染(應用輸尿管軟鏡時多見);⑤術中損傷導致尿外滲;⑥術后引流不暢，尿路梗阻。尿路感染常發生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，與術中腎內壓升高引起腎內靜脈反流、細菌內毒素及致熱源的吸收有關。主要預防措施為輸尿管鏡術前先作經皮腎造瘺引流，待感染控制后再行手術;術前、術后應用足量的敏感抗生素;術中使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長。

2 輸尿管口撕裂假道形成

其發生與使用粗口徑輸尿管鏡和粗暴進鏡有關，發生后應逆行置入雙J管。進入輸尿管口時鏡尖向內旋轉前后抖動法入鏡較易插入，且視野清楚，可避免用力下壓的入鏡方法損傷壁間段黏膜;也可行擴張器擴張輸尿管口后再置鏡。如不成功則應行開放手術。

3 輸尿管斷裂、剝脫

近年采用的輸尿管鏡為光導纖維鏡，管徑細小，易于入鏡，但鏡體呈拉桿天線狀，頭端至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段時易出現阻力;出現嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態下，易造成黏膜或全層損傷。出現上述嚴重并發癥時，應在減少創傷、保留腎臟及其功能的基礎上，盡快恢復腎臟、輸尿管與膀胱的通路。輸尿管斷裂時，應及早行輸尿管斷端吻合，缺損較長者可考慮游離腎臟，下移吻合或膀胱瓣管吻合，內支架引流6～8周，必要時及時切除腎臟。預防措施:出入鏡切忌暴力或動作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段，遇到阻力應退鏡觀察等待片刻，麻醉充分后再進鏡。入鏡時感到管壁同向推動皺折時，不能強行上鏡。退鏡時阻力大、難以拔出時注意插入導管引流腎內液體，減少腎內壓力，充分麻醉和鎮痛，輸尿管內可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。仍難以退鏡者應中轉開放手術。

4 輸尿管穿孔

為較嚴重的并發癥，常發生于初學階段。主要原因:①輸尿管擴張迂曲、折疊成角時強行反復進鏡;②結石被息肉包裹致視野不清而強行進鏡通過狹窄處;③對炎癥明顯的輸尿管管壁脆性高的病變特點認識不足而盲目擊碎嵌頓之結石。預防措施:輸尿管鏡操作時動作輕柔，遇輸尿管狹窄或扭曲時需耐心仔細調整角度，認真觀察管腔全貌，“循腔漸進”，進退結合，不可強行通過;在導絲引導下適時加大灌注壓力，有助于減少穿孔風險。輸尿管結石并發嚴重肉芽組織者輸尿管壁往往較脆，鉗夾肉芽組織時應小心向上推(向下牽拉肉芽組織有撕裂輸尿管黏膜造成穿孔的危險)。碎石時應從不同方向碎石，切忌從一個角度碎石。結石嵌頓于輸尿管黏膜者應小心取石，避免發生輸尿管穿孔。一旦發生輸尿管穿孔，對較小者一般常規放置較粗的雙J管防止尿外滲和輸尿管狹窄;對穿孔較大、外滲較多、不能逆行留置雙J管和(或)結石大部分未粉碎者，以中轉開放手術為穩妥。留置雙J管時應避免過分用力向上置管，以免因導絲過硬造成腎盂或輸尿管穿孔。

5 輸尿管狹窄

主要原因:①輸尿管損傷穿孔后尿外滲引起輸尿管周圍纖維化;②擴張輸尿管口引起損傷;③取石過于頻繁，損傷輸尿管口。處理:狹窄擴張、冷切開、輸尿管—輸尿管吻合、輸尿管—膀胱再吻合、腸代輸尿管術或自體腎移植術。

6 嚴重腎周積液并腎周感染

當腎盂內壓力輕度升高時腎周水腫可能是腎盂淋巴管經過吻合支外滲到腎周淋巴管所致;當腎盂內壓力明顯升高時，在一種安全機制調節下，易在解剖上最為薄弱的腎盞穹隆部發生破裂，尿液經腎間質滲出，壓力上升的速度越快，外滲越明顯。預防措施:盡量減慢碎石過程中沖洗液的流速和壓力，縮短手術操作時間;聯合應用碎石真空吸引裝置，可降低灌注液壓力和輸尿管結石上移及腎實質的返流。

總之，輸尿管鏡手術并發癥的發生與操作者的熟練程度有一定關系。針對患者的具體情況制定個體化治療方案以及熟練輸尿管鏡操作是減少并發癥的關鍵。