泌尿系統結石的治療：微創經皮腎鏡技術在上尿路結石治療中的應用

黃世明，趙 霞

(山東省千佛山醫院，濟南250014)

微創經皮腎鏡(mPNL)技術是目前治療上尿路結石的主要手段之一。與傳統的經皮腎鏡技術比較其經皮腎微造瘺;使用F14-16的輸尿管鏡代替F24-36的標準腎鏡;創傷小，效果好。

1 適應癥

①腎結石:包括所有需要開放手術干預的腎結石，如完全性和不完全性鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。②輸尿管結石:包括輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑＞1.5 cm的結石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。③特殊類型結石:包括小兒腎結石，梗阻明顯、肥胖患者的腎結石，腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄，孤立腎合并結石梗阻，馬蹄腎合并結石梗阻，移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。

2 手術要點

2.1 引導方式 包括X線引導或超聲引導。超聲引導可彌補X線引導的不能顯示腎盂結構和深度、射線輻射、儀器笨重等缺點，不僅能顯示積水的腎盂腎盞形態、結石位置和腎實質厚度，能夠掌握深度和方向;并能夠探查穿刺徑路上的血流分布情況，降低穿刺出血的風險。

2.2 穿刺點 術前應根據結石位置、大小、分布及有無流出道梗阻等設計穿刺通道。應以取凈結石、最少發生并發癥為目的。目標腎盞的選擇應結合術前KUB+IVP、CT及CTU三維成像技術等影像學檢查，明確結石的位置和腎盂腎盞的結構。一般認為選擇第12肋緣下或第11肋間與近腋后線處的區域內通過腎后外側無血管區經腎實質進入腎臟集合系統，可避免直接刺入腎盂損傷腎血管、胸膜、肺等可能。11肋以上的穿刺通道應在比較特殊的情形或沒有其他選擇時使用。

2.3 穿刺造瘺 在早期技術不熟練的情況下手術成功率低，風險大。人工腎積水對初學者很有必要。引導穿刺針穿刺進入腎盂后，導絲的放置是建立經皮腎通道的重要步驟之一，導絲最好能送入輸尿管，如不能送入則必須送到積水腎盞再進行擴張通道;擴張器應逐級擴張達到F14～F18。擴張過程中要注意沿著導絲進行擴張，要求每次擴張方向、深度基本一致，旋轉同時擠壓式前進;注意保護好斑馬導絲，寧淺勿深，以免擴張到對側腎實質引起嚴重出血。

2.4 碎石方式 常用的碎石方式有氣壓彈道、超聲及激光碎石，有報道稱氣壓彈道聯合超聲碎石術結石清除率最高(92.8%)，鈥激光碎石次之(74.4%)，氣壓彈道組最低(51.4%)。目前國內各醫院設備配置不同，可根據自身條件選擇。要求技術熟練，碎石過程操作切忌粗暴。

3 主要并發癥

mPNL的常見并發癥包括:①穿刺失敗、通道丟失:早期操作中發生幾率非常高，主要是手術不熟練。熟悉肺臟解剖界限和超聲解剖的特點可縮短熟練曲線。可采取建立通道后在操作鞘外另外放置一個安全導絲的方法，以備通道丟失后重新建立。②出血:最為常見?？赡芘c建立穿刺通道時穿刺損傷血管、術中碎石時強行通過腎盞頸引起血管撕裂有關。預防措施:注意穿刺引導的準確性，切忌盲目穿刺;碎石過程中輸尿管鏡擺動角度不可過大;碎石后選擇合適的造瘺管(過細的造瘺管難以壓迫腎竇道)。出血的處理:根據出血的程度采取不夾閉造瘺管、氣囊導管壓迫、腎鏡直視下激光止血、介入手術選擇性栓塞止血或手術探查修補止血。③結石殘留:主要原因為結石形態、結構復雜，結石散落，出血及操作經驗不足。預防措施:對復雜結石不要強行一期取凈，可保留操作通道行二期或三期碎石;鹿角形結石、腎盞多發性結石殘石率較高，必要時采取多通道或“Y”通道碎石，或聯合體外碎石。④氣胸或胸腔積液:主要原因為穿刺通道的位置過高，尤其在技術不熟練的情況下選擇高位穿刺點。預防措施:術前根據結石部位和患者肺臟解剖設計穿刺點。不建議采用高位穿刺，除非必要或技術嫻熟。氣胸或胸腔積液一旦發生，應按照(液)氣胸處理原則采取抽吸或行閉式引流，一般短時間內可治愈。⑤腎周積液(血)、感染:相對于傳統經皮腎鏡手術發生率較低。主要原因為穿刺過程操作粗暴及操作時間過長。對結石梗阻導致膿腎或明顯感染者應先行腎穿刺造瘺引流，待感染控制、尿液轉清再行mPNL。

mPNL的成功率很大程度上依賴于醫生的操作熟練度。國外有調查認為，掌握X線引導經皮腎鏡取石術至少需完成60例手術，超聲引導下熟練開展PCNL的獨立操作例數為115例。國內有學者認為術者經30例手術后熟練度可明顯提高，50例時穿刺的成功率和結石清除率均明顯提高，手術時間明顯縮短。對于初學者而言，掌握腎臟及其周圍臟器解剖的超聲影像特點是一個瓶頸，術前應參與超聲檢查，了解結石分布、與各腎盞的關系及明確目標盞的選擇，以盡快縮短學習曲線。