泌尿系統結石的治療 上尿路結石致急性腎后性腎功能衰竭的診治

張曉明，門同義

(山東省千佛山醫院，濟南250014)

急性腎后性腎功能衰竭是泌尿外科危急重癥之一，常見原因有腫瘤因素(如直腸癌、子宮頸癌、結腸癌、原發性腹膜后腫瘤、腹膜轉移瘤、前列腺癌等)和非腫瘤性因素(如炎癥、BPH、外傷、神經源性膀胱、腹膜后纖維化、妊娠、尿路畸形、尿道狹窄、醫源性損傷、異物、結石等)。雙側上尿路結石及孤立腎結石是急性腎后性腎功能衰竭的常見原因，由于代謝產物排出障礙，迅速出現氮質血癥，水、電解質及酸堿平衡紊亂;梗阻后腎盂內壓力增高，造成腎小球腎小管缺血缺氧，導致急性腎功能損害。

1 診斷

主要癥狀為少尿或無尿、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、浮腫，常伴高血壓、心衰、高度水腫，部分患者可伴有畏寒、發熱等毒血癥狀表現。實驗室檢查血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)明顯升高，血清鉀升高，并伴有不同程度的代謝性酸中毒。B超檢查對輸尿管結石造成的上尿路梗阻檢出率較高、無創、方便迅速，是首選檢查手段，但受腸道氣體等影響較大，有一定假陽性率。腹部CT薄層平掃能準確判斷腎積水、輸尿管擴張程度及結石大小、位置，尤其是能確定平片不能發現的陰性結石;腹部平片及逆行尿路造影對結石的診斷亦很有幫助。

2 治療

治療原則為解除梗阻，保護腎功能，維持水、電解質酸堿平衡及抗感染?；颊呷砬闆r允許時應盡早去除結石。急性梗阻導致的腎功能障礙98%是可逆的，梗阻36 h內解除梗阻，腎功能可望全部恢復;梗阻時間超過6周則腎功能很難恢復。目前解決梗阻的方法有膀胱鏡逆行插管引流、經皮腎穿刺造瘺或碎石取石、輸尿管鏡下取石或碎石及開放手術取石等。

2.1 膀胱鏡逆行插管 結石梗阻易使導管無法通過，膀胱鏡逆行插管成功率不高，但不失為暫時應急解決梗阻的方法之一。結石位于輸尿管中、上段時輸尿管開口及膀胱內黏膜炎癥、水腫較輕，首選膀胱鏡下逆行插管，直接插管受阻時可先在膀胱鏡下向輸尿管內插入導絲，確認導絲進入腎盂后，沿導絲推入雙J管。膀胱鏡下仔細辨認輸尿管開口，切忌在未看清開口時就反復盲目試插，而造成輸尿管開口周圍黏膜損傷、水腫增加插管難度，輸尿管下段結石常合并輸尿管開口黏膜水腫，插管更要輕柔，以減少損傷。對于雙側上尿路梗阻患者，往往解除一側梗阻后即能緩解病情，不強求雙側同時處理。膀胱鏡下插管不成功者應及時改行經皮腎穿刺造瘺或其他治療方式。

2.2 輸尿管鏡下碎石取石 對無明顯感染者可急診行輸尿管鏡下碎石和置管術。輸尿管鏡既可了解輸尿管梗阻情況，也便于及時處理結石和放置引流管。輸尿管鏡下碎石對于輸尿管中、下段結石效果較好，可采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。術中應注意手術目的主要是解除梗阻，不必過分追求碎石效果，以免造成輸尿管損傷等并發癥。對感染性結石及膿腎患者如結石難以一次性解決，應根據全身情況置入雙J管，二期處理殘留結石。對全身中毒癥狀嚴重、并發心功能衰竭、血鉀＞6.5 mmol/L者應先行血液透析1～2次后再手術;結石伴嚴重感染，尤其是免疫力低下者，選擇傳統方法如膀胱鏡逆行插管引流、經皮腎穿刺造瘺較輸尿管腔內手術更安全。操作過程中要注意置鏡技巧，入鏡時應始終保持視野清晰，采用“直入法”、“上挑法”、“抖動法”、“外旋法”，動作應輕柔，不能盲目強力入鏡，以免造成輸尿管穿孔或斷裂。術后應常規放置D-J管4～6周。D-J管具有內支架和內引流雙重作用，有利于ESWL及術后排石。

2.2.1 鈥激光碎石 輸尿管鏡鈥激光碎石具有以下優點:①可快速粉碎任何成分的結石，碎石效率高，手術時間短;術后結石排凈率高，結石殘留和復發率低。②對輸尿管損傷小，患者術后恢復快。③可同時處理結石合并息肉或炎性狹窄。④具有切割軟組織和凝固止血功能。碎石過程中應采用低頻率、低能量，一般控制在1.0～1.5 J/10～15 Hz，以免導致輸尿管壁損傷及使結石上移;碎石時應先將光纖對準結石中央，從大塊開始粉碎;碎石過程中輸尿管黏膜結石部位充血、水腫是不可避免的，尤其當發生輸尿管損傷時，應常規留置D-J管以保證創傷后修復及維護腎功能，防止感染以及血塊與碎片淤積。

2.2.2 氣壓彈道碎石 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石手術安全快速，且無機械及熱損傷，術后并發癥較少，適用于雙輸尿管結石梗阻。瑞士EMS公司推出的第三代新型結石處理系統將氣壓彈道、高效能超聲以及負壓吸附等功能結合在一起，較傳統的氣壓彈道碎石有更高的碎石清石能力。使用時可以保持負壓，保證視野清晰的同時，最大限度減少結石和碎石片向上逃逸，提高碎石率;能顯著降低腎盂內壓，降低尿液反流所致的術后嚴重感染發生率，適合于腎積水合并感染化膿者。氣壓彈道碎石時輸尿管上段結石易發生結石上移進入腎盂，可調整為頭高位，減少灌注液速度，用碎石桿將結石輕壓在管壁上進行碎石;結石完全嵌頓于管腔時可從結石邊緣擊碎。手術操作時間過久、術中灌注壓力過高是導致術后感染重要因素，因此手術應以解除梗阻為目的，盡量縮短手術時間;不能因追求視野清晰度而加大灌注液壓力、流量，以降低腎盂內壓力。對膿腎患者不要求將結石完全擊碎取出，以免膿毒血癥發生;解除梗阻后可常規放置雙J管引流膿液。

2.3 經皮腎穿刺造瘺引流或經皮腎鏡碎石 經皮腎穿刺造瘺引流或經皮腎鏡取石術方法簡便、安全可靠，腎功能恢復快。對腎功能較差(血肌酐＞600 μmol/L)、全身情況較差、合并尿路感染或糖尿病者可先行經皮腎穿刺造瘺術，Ⅰ期建立經皮腎通道引流，待患腎功能恢復再Ⅱ期行微創經皮腎鏡(mPCNL)碎石取石。經皮腎穿刺造瘺術適用于膀胱鏡下置管失敗或無法行輸尿管鏡檢查治療及尿流改道術后輸尿管梗阻者，對于梗阻嚴重，估計無法插管引流者可直接采用經皮腎穿刺造瘺。mPCNL聯合EMS第3代氣壓彈道—超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石具有高效、安全、并發癥少的特點，目前應用廣泛。國內有學者對兩通道以上mPCNL患者進行了術后隨訪，發現其術后的ECT及腎CT均無明顯改變，但對于結石造成的急性腎衰及孤立腎者應盡量單通道碎石，以減少腎單位的丟失。B超及C臂機均可作為穿刺引導方式，B超無放射性，可同時觀察腎周情況。

2.4 體外沖擊波碎石(ESWL) 急性腎衰無尿時ESWL不作為首選，但在經皮腎造瘺或留置雙J管充分引流、患者尿流明顯增加、SCr接近正常時行ESWL術即可將結石擊碎，可作為結石微創治療的補充。要注意以下幾點:①)結石直徑＞2.0 cm不易粉碎或碎石粉碎后易形成石街、不易在短時間內排出，不宜采用此法。②腎臟輕度積水多為急性梗阻，治療多能成功;中度或重度積水腎實質較薄，結石梗阻時間較長，多有粘連或輸尿管周圍合并炎癥、瘢痕形成，宜采用內腔鏡治療或手術切開取石。③合并慢性腎炎、免疫性疾病者解除梗阻后腎功能亦不能很好恢復，不宜貿然碎石。嚴重腎功能不全、高熱、糖尿病未能很好控制、嚴重高血壓、出血性疾病、嚴重心肺功能不全、裝有心臟起搏器及下尿路有梗阻者為禁忌。

2.5 開放手術 輸尿管結石被炎性組織包裹停留時間過長、巨大的輸尿管結石、孤立腎合并較大結石或多發結石梗阻為開放手術的指征?？山浉埂⒔浹谌∈?可先對腎功較好、梗阻較明顯一側手術，另一側擇期手術。對于微創手術失敗者可考慮急診行血液透析過渡，待患者一般情況穩定后再行手術。對高齡、合并嚴重內科疾患、有明顯出血傾向或有明顯酸堿平衡失調及電解質紊亂患者，手術應慎重，應先糾正內科疾患，改善術前情況后手術。術后腎內殘石處理應爭取在雙“J”管拔除之前完成，以防碎石后再次引起梗阻。

總之，對于急性上尿路梗阻性無尿的患者首先要準確、迅速判斷梗阻原因、梗阻部位和程度，根據病因及患者情況選擇急診處理方式。治療以解除梗阻、保護腎功能為主要目的。