小兒重型顱腦損傷院前救治體會

北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）于慶艷

1資料與方法

1.1 一般資料 北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院急救分中心2002年～2009年院前救治50例小兒重型顱腦損傷患兒，男31人，女19人，年齡最大13歲，最小5個月，平均6.49歲。致傷原因：交通事故36例，墜落傷21例 ，鈍器傷3例。受傷部位：額部21人，顳部14人，枕部11人，頂部4人。損傷類型：顱骨骨折合并硬膜外血腫4例，顱骨骨折合并硬膜下血腫6例，廣泛腦挫裂傷19例，腦內(nèi)出血14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。急救半徑20～60公里，受傷至入院時間30～120分鐘。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病歷均有意識障礙。由意識模糊途中轉(zhuǎn)變?yōu)榛杳?例，淺昏迷14例，深昏迷32例，惡心嘔吐45例，癇性發(fā)作6例，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸不規(guī)則23例，格拉斯哥昏迷評分3～5分23例，6～8分27例。

2 院前急救及結(jié)果

開放靜脈通路50例，吸痰45例，放置口咽導(dǎo)管6例，氣管插管23例，應(yīng)用降顱壓、止血等藥物30例。

3 討論

3.1 攜帶便攜式吸引器，開放靜脈通路。因小兒重型顱腦損傷患兒常常在有意識障礙的同時伴惡心嘔吐，使口鼻腔有嘔吐物、鮮血，因此便攜式吸引器必須帶到現(xiàn)場，從而使院前救治及時有效。醫(yī)生到現(xiàn)場后應(yīng)利用最快的速度檢查患兒呼吸道，保持患兒呼吸道通暢，這是現(xiàn)場救治成功的先決條件。如果口鼻腔有嘔吐物或血，立即使用吸引器進(jìn)行吸引清除；使用口咽導(dǎo)管防止舌后綴阻塞氣道；有腦疝征兆立即行氣管插管，不能等呼吸停止再行氣管插管，否則會加重患兒腦缺氧。在醫(yī)生檢查頸動脈搏動、瞳孔及運(yùn)用格拉斯哥昏迷評分判斷傷情、排除其他部位損傷的同時囑護(hù)士套管針開放靜脈通路。液體以出入平衡為原則，避免應(yīng)用大量含鹽液加重腦水腫，避免應(yīng)用大量含糖液人為加重腦缺血、腦缺氧。立即開放靜點(diǎn)不但可以防止患兒因創(chuàng)傷性休克扎點(diǎn)滴越來越困難，而且現(xiàn)場搶救加用藥物便利，途中搶救時可以避免停車?yán)速M(fèi)時間。

3.2 途中觀察病情細(xì)致，救治及時。重度顱腦損傷患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中體位和避免繼發(fā)損傷非常重要。在無休克的情況下將患兒側(cè)臥于床頭抬高15°～30°的擔(dān)架上，頂枕部墊以大棉塊固定。這樣利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫，防止呼吸道阻塞，防止頭部晃動加重顱腦損傷。小兒特殊生理特點(diǎn)決定其原發(fā)腦損傷重，全身癥狀明顯，病情變化快。途中嚴(yán)密觀察生命體征，病情變化及時處理。患兒由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜，提示病情惡化，應(yīng)立即查找原因，存在休克給予擴(kuò)容，止血。小兒血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)給予20%甘露醇2.5～5ml∕㎏降顱壓。重型顱腦損傷患兒每隔5～10分鐘觀察瞳孔。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大，同時伴對光反射減弱或消失，提示顱內(nèi)血腫。瞳孔一過性縮小，很快一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大伴意識障礙加重，提示腦疝。小兒重度顱腦損傷發(fā)現(xiàn)腦疝征兆立即予以氣管插管。

3.3為院內(nèi)后續(xù)搶救開放綠色通道。將患兒傷情及途中病情變化隨時電話告知急診腦外科，做好搶救準(zhǔn)備。開放靜脈通路，同時抽血為頭部手術(shù)及輸血備用。對有腦疝征兆立即行氣管插管，既防止患兒腦缺氧，又為患兒到急診行頭顱CT、拍片、彩超檢查及手術(shù)做好準(zhǔn)備。總之，在創(chuàng)傷救治的“黃金1小時”，每一分每一秒正確及時的救治都可能為避免患兒留下智力障礙和肢體癱瘓等后遺癥起到重要作用。