早發型重度子癇前期的期待治療

天津港口醫院（300456）周艷清

1 延長孕周的利與弊

孕齡每增加1周，甚至延長9～19d，新生兒結局可得到明顯改善，且治療期并不增加母親并發癥的發生率，更為重要的是對新生兒有益。過早的終止妊娠則使低體重兒、急性呼吸窘迫綜合征及缺血缺氧腦病的發生率增加，圍生兒發病率及死亡率增加，智力發育遲緩、腦癱、視網膜病變導致的視覺障礙、聽力喪失，以及活動、語言、初等教育的接受能力等缺陷的發生率明顯增加[1]。Hall等[2]報道了360例早發型重度子癇前期34周以前期待治療的效果，表明平均延長妊娠期11d，圍生兒死亡率為2.4%，新生兒生存率達94%。

2 期待治療的病例選擇

目前關于EOSP的期待治療病例尚無統一入選標準。可以采取保守處理的對象包括：血壓可以控制者；不論蛋白尿定量多少但病情屬穩定者；雖入院前發生過子癇但得到了有效控制且病情穩定者；伴有HELLP綜合征但病情穩定不伴有消化系統癥狀和右上腹壓痛者；超聲監測顯示胎兒繼續生長和正相的臍帶舒張末期血流波形，具備可靠的胎心監護結果者[3]；不適宜期待治療的病例：入院時已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、DIC、胎兒狀況不良，以及妊娠孕周<23周，應及時終止妊娠而不論促胎肺成熟治療是否完成者；HELLP綜合征進展和嚴重者；嚴重的胎兒生長受限伴或不伴羊水過少；臍動脈舒張期血流反向；持續不緩解的頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛等；血小板減少以及孕周≥33周，或已經臨產、胎膜早破者，可在糖皮質激素促胎肺成熟治療完成后終止妊娠[4]。

3 病情監測

3.1 監測指標 對于EOSP的病因和發病機制的認識有助于提高臨床監測和治療能力。近年病因學研究顯示，血栓形成傾向與發病于32孕周前的 EOSP、HELLP綜合征、胎盤梗死、不明原因胎死宮內、胎兒生長受限以及復發性流產密切相關，可能共享某些病因和發病機制。也有研究顯示發病于32孕周前EOSP可能與脂肪酸氧化代謝缺陷有關。以32孕周為界定值更能反映發病時間與圍產結局的關系以及胎盤存在的分子水平差異。在重度子癇前期的發病過程中，顯示出個體間疾病發展的不平行性。EOSP終末器官損害以胎盤（55.26%）和肝損害（15.79%）為主。實驗室檢查指標包括血小板、紅細胞壓級、凝血-纖溶功能檢查、抗心磷脂抗體檢查、D-二聚體和抗凝血酶Ⅲ、抗β2糖蛋白抗體、血脂、乳酸脫氫酶檢查，必要時行免疫系統自身抗體項目的檢查。依據個體異質性，避免過度監測和貽誤病情。

胎兒宮內安危監測和胎盤功能監測是期待治療的重要環節之一，更需要依據具體病情決定，如每日的胎動計數，至少每日1次的外電子監護（包括胎心和宮縮），生物物理評分，胎兒生長發育情況和羊水的估計，臍動脈血流的檢查等。對于某些嚴重病例或胎盤功能已經受影響的病例，有可能實施2次/d和3次/d的無負荷試驗（NST），甚至更多次監測。超聲檢查胎兒發育、臍帶胎盤血流、胎盤內部回聲變化、胎盤大小及厚度等情況。 只有經過仔細評估胎兒生長發育及孕婦狀況良好，沒有并發癥發生的情況下，方可在門診進行嚴密隨訪監測，隨診時間縮短至2～3d；否則應入院監測和治療。重度子癇前期應在高危產科病房嚴密監測，依具體病情增減監測項目和時間頻度。

3.2 監測注意事項 通過動態血壓監測儀或每隔1～2h系列血壓監測（夜間除外）獲得血壓變異性，為藥物控制提供信息。體重過重或者增加迅速，提示機體可能存在過多液體潴留和隱性水腫。重癥、合并低蛋白血癥、水腫明顯的患者應每日測量，出現體重異常增加或液體入量明顯大于出量時，應檢查血漿蛋白水平、腎功能等。隨機時間點的蛋白尿并不能反映尿蛋白的真實情況，通常24h尿蛋白定量能反映尿蛋白的嚴重程度，即子癇前期-子癇診斷的金標準。某些情況下，24h尿標本無法獲得時，12h尿蛋白定量也可以從側面較準確地反映24h尿蛋白定量情況。

3.3 靶器官指標監測 EOSP的靶器官損害存在不平行性，因此，根據個體異質性對終末靶器官損害相關指標進行針對性動態監測不容忽視。頭痛、意識及視覺障礙是高血壓性腦部病變和子癇的常見前驅癥狀，但有些病例子癇發作前僅有上腹痛或反射亢進或惡心嘔吐；體重過重也可能是子癇發作的第一征象；某些病例可以突然發生子癇或嚴重的靶器官損害，但無高血壓臨床表現，此時眼底檢查存在的血管痙攣有助于臨床認識；右上腹痛，伴惡心、嘔吐是HELLP綜合征的臨床表現，EOSP要重視肝區叩診；肝酶、乳酸脫氫酶、膽紅素和血小板以及凝血功能等項目的動態觀察是監測HELLP綜合征發生發展的重要指標。超聲檢查可以及時發現肝被膜下血腫、脂肪肝和胸腹腔積液。超聲監測胎盤大小、厚度及回聲，及時發現胎盤微血栓形成和剝離前的早期亞臨床變化階段，同時密切注意腹部體征和胎心變化，可幫助臨床醫生及早發現胎盤早剝。凝血功能監測、血脂檢查以及抗心磷脂抗體檢測有助于診斷有無血栓形成傾向，如抗磷脂抗體綜合征。重視白蛋白水平的監測，當合并有嚴重的低蛋白血癥時，適當補充白蛋白，維持血漿膠體滲透壓可以穩定微循環，減少產前及產后心衰、肺水腫、腦水腫的發生。對于嚴重高血壓的患者，心電圖和心肌酶的監測可發現早期的心臟受累，超聲心動圖檢查可準確反映心臟功能情況，必要時可行此檢查，防止妊娠期高血壓心臟病的發生。

4 治療處理重點

4.1 一般處理 對EOSP患者，應減少運動，臥床休息，保證充足的睡眠，避免不良刺激。同時給予高蛋白、低脂飲食，避免高鈉鹽飲食，適量補充多種維生素，鈣劑。

4.2解痙 預防驚厥首選硫酸鎂。英國RCOG 2006年的臨床指南推薦，對于胎兒未成熟的嚴重高血壓患者，一旦決定期待治療，即應開始使用硫酸鎂，而不必等到決定分娩時。硫酸鎂的使用應持續至產后24h，或最后一次子癇抽搐發作后的24h（除非有臨床指征）。期待過程中，當病情穩定并不需要持續性應用，而當病情變化和發生子癇時須預防性應用。

4.3 降壓 抗高血壓治療并維持穩定的目標血壓是期待治療得以持續的重要一步。對于輕度血壓升高者（血壓低于160/100mmHg）應用降壓藥可以降低其發展為嚴重高血壓的風險，但是并不能降低子癇患病風險，也不降低圍生兒發病率和死亡率。2005年Martin等研究認為在重度子癇前期-子癇患者收縮壓超過155～160mmHg時，應考慮應用抗高血壓藥物。2006年英國RCOG建議收縮期血壓≥160mmHg，或舒張期血壓≥110mmHg時應用降壓藥物。治療重度子癇前期-子癇應選擇不減少腎臟和胎盤血流及對胎兒影響小的藥物。同時需要根據藥物的反應進行藥物種類和劑量調整。但在合并有肝臟、心臟或凝血功能障礙時，應用抗高血壓治療的血壓標準可能需要降至更低。在同時應用硫酸鎂時，因為其外周血管擴張作用，降壓藥物的效應可能被放大。

4.4 糖皮質激素 大量的循證醫學證據已經證實，糖皮質激素對于孕齡<34周的早產胎兒有促進胎肺成熟的作用。

4.5 抗凝治療 國內外學者研究顯示抗凝治療可改善重度子癇前期尤其是EOSP患者母嬰結局。目前應用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、丹參等。肝素一般采取小劑量（12.5～25mg／d）、短療程（5～7d）、間斷靜脈給藥。肝素可以降低血液黏稠度，疏通微循環，使血液循環加快，起到利尿、降壓作用，明顯改善胎兒宮內缺氧狀態，降低圍生兒死亡率。肝素應用時要不斷監測活化部分凝血活酶時間（APTT），使APTT維持在正常值的1.5～2.5倍。低分子肝素5000U每日皮下給藥一次即可。與肝素相比，低分子肝素無需監測凝血酶原時間，其出血、血小板減少、骨質疏松等不良反應明顯減少，還有保護腎臟、減少蛋白尿的作用，且由于其不通過胎盤，對胎兒是安全的，正逐漸取代肝素。丹參的主要成分為丹參酮，可以保護超氧化物歧化酶，抑制自由基的釋放，降低組織的鈣離子含量，從而保護血管內皮細胞，起到抗凝、降低臍動脈阻力的作用，可減少胎兒窘迫、FGR、圍生兒死亡的發生。

5 終止妊娠時機

期待治療出現下列情況可以考慮終止妊娠：孕周已≥34周、在治療過程中出現難以控制的高血壓或有發生嚴重并發癥的傾向時，如肌酐升高、持續重度頭痛、上腹痛、肝功異常、血小板減少、HELLP綜合征、子癇、心衰、肺水腫等或者胎兒出現宮內危險，胎心監護異常、FGR經動態超生檢測顯示生長停滯等。近年美國的期待治療時限已經從34孕周趨向32孕周。保守時限的縮短意味著產科臨床風險時期的縮短。但早產兒帶來的遠期后遺癥和社會公共衛生健康問題仍然存在。

6 其他相關問題

鑒于子癇前期的疾病發病和臨床特點，期待治療只是在穩定病情的基礎上延長孕齡，但并不能解除疾病，在期待治療的過程中，隨時有發生終末器官受累的可能，也隨時有停止期待治療的可能。因此在決定期待治療的方案后，不具備多學科技術力量和新生兒加強護理中心條件和資質的醫療機構，應及時宮內轉診，以保證孕婦及胎兒的進一步診治。

個體化是EOSP的處理原則。能否采取期待治療除了取決于胎兒和母體狀況、病情嚴重程度和重癥發生時間外，地區醫療水平、母兒救治條件、患者和家屬的救治意愿和經濟狀況，以及社會支持力度、早產兒近遠期并發癥和醫療花費、對以后生育的影響也都是應考慮在內的因素。在選擇期待治療及治療過程中及時與患者及家屬有效溝通、綜合考慮，以取得其信任、理解、支持和配合。