有機磷中毒處理及反跳現象分析

中國人民解放軍第二五四醫院（300142）趙金艷

有機磷（organophosphoruspesticides）農藥大多屬劇毒類或高毒類，是目前應用最廣泛的殺蟲藥。它是一種膽堿酯酶抑制劑，可以和膽堿酯酶結合，使其失去催化乙酰膽堿水解為膽堿和乙酰的能力，造成乙酰膽堿在體內的聚積，使膽堿能神經保持持續沖動，導致先興奮而后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀，一般都在口服有機磷毒物10min后發病，出現昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹、惡心嘔吐、瞳孔縮小如針尖、全身大汗淋漓、肌纖維震顫，嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。阿托品是搶救急性重度有機磷中毒的首選特效藥。急性有機磷農藥中毒經積極合理的搶救治療，在臨床癥狀明顯緩解后的恢復期，部分患者病情可突然急劇惡化，甚至引起死亡，出現有機磷中毒反跳現象。

1 有機磷中毒表現

1.1 吸入或經眼接觸毒物 眼和呼吸道癥狀可首先出現，表現為瞳孔明顯縮小、眼球疼痛、結膜充血、睫狀肌痙攣、視物模糊、眼眉疼痛。隨著藥物的吸收，由于血壓下降所致交感神經的興奮作用，縮瞳作用可能并不明顯，但可見淚腺、鼻腔腺體、唾液腺、支氣管和胃腸道腺體分泌物增加。

1.2 呼吸系統癥狀 胸腔緊縮感及由于支氣管平滑肌收縮、呼吸道腺體分泌增加所致的呼吸困難。

1.3 胃腸道癥狀 厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

1.4 皮膚吸收后中毒癥狀 與吸收部位最鄰近區域出現出汗及肌束顫動。

2 處理與治療

2.1及時清除毒物 ①徹底洗胃，口服有機磷農藥后可在10分鐘～2小時內出現癥狀，應及時、徹底、反復用清水或碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，洗胃體位：以左側臥位為主，為保證洗胃效果，在洗胃過程中注意變換患者體位，并輕輕按摩胃區，以清除胃皺襞中的毒物，洗出液無農藥氣味，顏色與灌入液一致。②敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結合吸附胃腸中游離的有機磷并起導瀉作用[1]。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，其目的一是持續胃腸減壓而減少毒物再吸收，二是因解剖和功能性因素，胃部痙攣黏膜皺襞間、胃竇部等處殘存的少量農藥和農藥的肝腸循環成為有機磷中毒患者再吸收的重要來源，因此每4小時應再洗胃一次，直到開始洗出液無色、無味、透明為止。⑤洗胃結束后脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發和指甲。

2.2 藥物的應用

2.2.1 膽堿酯酶復活劑的應用 膽堿酯酶復活劑既可加速膽堿酯酶脫磷酸化，又可直接與血中有機磷結合成無毒物質排出體外，對解除煙堿樣癥狀作用較明顯。目前首選氯磷定。在使用氯磷定時應注意：遵循早期、足量的用藥原則，在chE老化前達到療效，中毒后2h內被認為是搶救的黃金時間，特別是中毒后30min內應用足量復活劑，使其血中達到有效的治療濃度，酶才易復活；首劑藥量要足，前3天平均氯磷定用量在8～10g；堅持持續用藥：有機磷在體內作用時間長，特別是經口中毒者，毒物在儲存庫（胃腸道及脂肪）存留時間長且有再釋放，而抗毒藥在體內的半衰期較短，所以重復用藥是必須的；療程要夠，一般應用要持續至膽堿酯酶活力正常范圍后，繼續小劑量應用3d；如用藥過程中，患者病情好轉后重新出現頭暈、頭痛、惡心、肌肉震顫，應考慮復活劑中毒，宜及時停藥，并注射大量維生素C和對癥處理。

2.2.2 抗膽堿藥的應用 在搶救有機磷中毒患者過程中使用阿托品的原則是：早期、足量、反復、持續和快速阿托品化。隨著阿托品用量的累積增加，會逐漸出現“阿托品化”的臨床特征[2]。

3 有機磷農藥中毒反跳的分析[3]

3.1 反跳發生的規律 經皮膚吸收中毒的患者較少發生反跳。有機磷農藥毒性越強，發生反跳的可能性越小；反之，則發生反跳的可能性越大。低毒性的樂果中毒者，最易發生反跳，且發生時間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機磷中毒者，若出現反跳現象，則較早發生。

3.2 反跳的先兆 三點先兆表現，即胸悶、食欲不振及唾液增多。隨后將出現肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。

3.3 反跳的原因 ①殘毒吸收再中毒；②有機磷在肝內氧化，有學者提出有機磷在肝內氧化成分比原毒性增高300～6000倍，隨膽汁排出而儲存在膽囊內，當進食或看見別人進食時，由于神經反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經小腸吸收入血而發生反跳；③阿托品及復活劑停用過早或減量過快；④葡萄糖液輸入不當，由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。

4 綜合治療與護理

有機磷中毒常引起許多臟器損害，在積極洗胃給予抗毒劑治療同時，應強化綜合治療與護理[4]。早期應用激素以協助患者渡過中毒應急期，防治中毒性肺水腫、腦水腫、提高心肌對缺血缺氧的耐受性，預防和治療中毒性心肌炎，防止心跳驟停。納洛酮可作為有機磷中毒的輔助治療藥物之一，有機磷中毒患者常伴有體內阿片肽釋放增多，從而加重呼吸循環抑制。使用納洛酮可解除其抑制作用，縮短清醒時間以及癥狀消除時間。保肝治療可用葡萄糖醛酸內酯，另外神經營養藥物維生素B1、B12等也應及早應用。保持患者呼吸道通暢，及時清除嘔吐物及分泌物，使患者處于安全體位，將頭偏向一側，防止發生窒息，解開衣領吸入氧氣，嚴密觀察血壓、呼吸、心率、瞳孔等變化。