基本藥物政策指導(dǎo)臨床用藥的利與弊

濫用、少用和誤用藥物即不合理用藥，不僅會引起疾病不愈，還會導(dǎo)致疾病，甚至死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球有1/3的人死于不合理用藥[1]。同時，在地球1/3人口得不到基本藥物治療的今天，不合理用藥也會浪費有限的資源。臨床用藥的目的是根據(jù)病情對因或?qū)ΠY下藥，確保用藥有效、安全和經(jīng)濟。基本藥物政策的推行是解決臨床不合理用藥的一把鑰匙。然而，基本藥物政策指導(dǎo)臨床用藥既存在有利因素，也產(chǎn)生了現(xiàn)實困惑。

1 基本藥物對指導(dǎo)臨床用藥的有利因素

1.1 基本藥物政策有利于臨床選擇用藥臨床上，當醫(yī)生或臨床藥師面對作用相似的數(shù)十種藥物時，選藥將更加困難。如果有一個基本藥物“清單”，可選藥物的范圍將大大縮小，從而為臨床藥師正確指導(dǎo)臨床用藥帶來方便。WHO的基本藥物入選標準[2]是：大多數(shù)人醫(yī)療保健所需要并可以安全地使用的藥物；通過臨床研究和廣泛選擇安全、有效、經(jīng)濟特性的藥物，能以最小的代價獲得最佳療效；質(zhì)量穩(wěn)定，即生物利用度穩(wěn)定，在預(yù)定貯存條件下易于保存；有2種以上藥物符合以上條件，相互比較療效、安全性、質(zhì)量、價格、可供性，擇優(yōu)入選；以藥物經(jīng)濟學(xué)評價比較全療效或達到一定目標的總費用，而不是比較藥品的單價；入選藥品以單藥為主，只有明確優(yōu)點的復(fù)方才能入選；首選專一性原則，即每種適應(yīng)癥通常只選1種首選藥，必要時才入選第2種藥。因此，《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）所包含的化學(xué)藥品、生物藥品和中成藥品只有307種，其中抗微生物藥僅33種，西藥中的復(fù)方藥品僅有10余種。顯然，這個藥物目錄的出現(xiàn)極大地方便了醫(yī)生處方、臨床藥師指導(dǎo)用藥。

1.2 基本藥物政策有利于降低患者用藥費用基本藥物是WHO針對發(fā)展中國家缺乏一個健全的藥品供應(yīng)系統(tǒng)而提出的藥品政策，不但與臨床合理用藥的要求相一致，而且與各國政府為控制衛(wèi)生費用過度增長的目標相一致。《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）目錄說明特別指出，基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物目錄是醫(yī)療機構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。只要廣大臨床藥師在指導(dǎo)臨床用藥過程中以基本藥物目錄為核心范圍，就能切實降低患者用藥費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。

1.3 基本藥物政策有利于臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥我國有專家指出[3]：造成不合理用藥的原因是多方面的。其中，以“藥”養(yǎng)醫(yī)行為普遍存在，這種現(xiàn)象是產(chǎn)生不合理用藥的重要原因之一。此外，醫(yī)生缺乏科學(xué)準確的藥物信息；在藥物供應(yīng)方面存在不可靠的供應(yīng)商；藥品短缺；藥物注射劑及抗生素藥物的濫用等也是造成不合理用藥的原因。基本藥物政策的執(zhí)行，一方面可以明顯降低基層醫(yī)療機構(gòu)藥費比重及患者負擔，從而避免以“藥”養(yǎng)醫(yī)的行為，另一方面為醫(yī)生提供了客觀翔實的藥物信息，保證基本藥物質(zhì)量可靠、使用安全。同時基本藥物品種數(shù)大幅縮小可以明顯降低臨床藥師在指導(dǎo)臨床用藥過程中發(fā)生藥品相互作用和患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 基本藥物指導(dǎo)臨床用藥的不利因素

2.1 基本藥物供應(yīng)不足 由于大多數(shù)基本藥物（老藥、常用藥）利潤空間小，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)或少量生產(chǎn)，導(dǎo)致一些基本藥物已經(jīng)嚴重短缺。北京市藥品監(jiān)督管理局的一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[4]：1500多種基本藥物中，北京市場上缺貨的就達500種，而其中又有近1/3的品種完全沒有生產(chǎn)。這種現(xiàn)象在其他地區(qū)也十分普遍。此外，治療罕見病的基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)形勢也不容樂觀。例如，作為治療青光眼的藥物乙酰唑胺因其療效明確，價格便宜被列入《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版）化學(xué)藥品和生物藥品目錄中，作為眼科用藥的基本藥物。但此藥已在北京市場長期缺貨，根本不能保證供應(yīng)。

2.2 基本藥物政策知曉率低 目前，我國的《基本藥物目錄》基本上只停留在政策層面，有關(guān)基本藥物政策的宣傳幾乎為空白，導(dǎo)致臨床藥師在指導(dǎo)臨床用藥過程中，患者依從性低。

2.3 多種藥物目錄并存不利于臨床用藥 目前，我國藥品品種數(shù)量過多、質(zhì)量良莠不齊、藥品銷售回扣嚴重等影響了臨床的藥物選擇。為此，衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門專門設(shè)置了一些用藥目錄供臨床醫(yī)生用藥選擇。面對醫(yī)療保險藥品目錄、公費醫(yī)療藥品目錄、基本藥物目錄等眾多藥品目錄，一方面要考慮藥物的療效，另一方面還要考慮患者的藥費報銷比例等問題，反而使臨床藥師指導(dǎo)臨床用藥時無所適從。事實上，這些目錄缺乏統(tǒng)一的遴選標準，更談不上指導(dǎo)合理用藥。

3 對策

3.1 建議規(guī)范藥品招標和定點生產(chǎn)，定點資格評審應(yīng)該公開，并實行定期評價制度，國家應(yīng)組織基本藥物定點企業(yè)的評價推薦，由 SFDA根據(jù)GMP監(jiān)管情況和區(qū)域分配原則，每 1～2年推薦一次定點生產(chǎn)企業(yè)名錄；在統(tǒng)一劑型、統(tǒng)一價格的基礎(chǔ)上，加快建立基本藥物優(yōu)質(zhì)優(yōu)價制度，鼓勵普藥生產(chǎn)企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新，以保證基本藥物充足供應(yīng)。

3.2 國家可以借鑒印度德里模式的做法，運用各類媒體組織宣傳基本藥物。當然，在這個過程中，需要每一名衛(wèi)生工作者的努力，特別是臨床藥師在指導(dǎo)臨床用藥中去積極宣傳和貫徹。醫(yī)療機構(gòu)作為實施國家基本藥物政策最重要的排頭兵，應(yīng)采取以下措施：保證所有醫(yī)療衛(wèi)生人員能擁有基本藥物目錄，醫(yī)護人員的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)增加基本藥物方面的知識，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)考核時包括基本藥物的內(nèi)容；國家應(yīng)在醫(yī)院推行其制定的處方集和標準治療指南。

3.3 應(yīng)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》要求，使絕大部分《醫(yī)保目錄》藥物均從《國家基本藥物》中產(chǎn)生，嚴格控制非基本藥物的《醫(yī)保目錄》乙類藥品數(shù)量，使廠家意識到進入《國家基本藥物》的重要性，同時以醫(yī)保用藥帶動基本藥物的使用。這樣才能保證臨床藥師在指導(dǎo)臨床用藥過程中不會顧此失彼。