基本藥物政策指導臨床用藥的利與弊

濫用、少用和誤用藥物即不合理用藥，不僅會引起疾病不愈，還會導致疾病，甚至死亡。據世界衛生組織報告，全球有1/3的人死于不合理用藥[1]。同時，在地球1/3人口得不到基本藥物治療的今天，不合理用藥也會浪費有限的資源。臨床用藥的目的是根據病情對因或對癥下藥，確保用藥有效、安全和經濟。基本藥物政策的推行是解決臨床不合理用藥的一把鑰匙。然而，基本藥物政策指導臨床用藥既存在有利因素，也產生了現實困惑。

1 基本藥物對指導臨床用藥的有利因素

1.1 基本藥物政策有利于臨床選擇用藥臨床上，當醫生或臨床藥師面對作用相似的數十種藥物時，選藥將更加困難。如果有一個基本藥物“清單”，可選藥物的范圍將大大縮小，從而為臨床藥師正確指導臨床用藥帶來方便。WHO的基本藥物入選標準[2]是：大多數人醫療保健所需要并可以安全地使用的藥物；通過臨床研究和廣泛選擇安全、有效、經濟特性的藥物，能以最小的代價獲得最佳療效；質量穩定，即生物利用度穩定，在預定貯存條件下易于保存；有2種以上藥物符合以上條件，相互比較療效、安全性、質量、價格、可供性，擇優入選；以藥物經濟學評價比較全療效或達到一定目標的總費用，而不是比較藥品的單價；入選藥品以單藥為主，只有明確優點的復方才能入選；首選專一性原則，即每種適應癥通常只選1種首選藥，必要時才入選第2種藥。因此，《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）所包含的化學藥品、生物藥品和中成藥品只有307種，其中抗微生物藥僅33種，西藥中的復方藥品僅有10余種。顯然，這個藥物目錄的出現極大地方便了醫生處方、臨床藥師指導用藥。

1.2 基本藥物政策有利于降低患者用藥費用基本藥物是WHO針對發展中國家缺乏一個健全的藥品供應系統而提出的藥品政策，不但與臨床合理用藥的要求相一致，而且與各國政府為控制衛生費用過度增長的目標相一致。《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）目錄說明特別指出，基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物目錄是醫療機構配備使用藥品的依據。只要廣大臨床藥師在指導臨床用藥過程中以基本藥物目錄為核心范圍，就能切實降低患者用藥費用，減輕患者經濟負擔。

1.3 基本藥物政策有利于臨床藥師指導臨床合理用藥我國有專家指出[3]：造成不合理用藥的原因是多方面的。其中，以“藥”養醫行為普遍存在，這種現象是產生不合理用藥的重要原因之一。此外，醫生缺乏科學準確的藥物信息；在藥物供應方面存在不可靠的供應商；藥品短缺；藥物注射劑及抗生素藥物的濫用等也是造成不合理用藥的原因。基本藥物政策的執行，一方面可以明顯降低基層醫療機構藥費比重及患者負擔，從而避免以“藥”養醫的行為，另一方面為醫生提供了客觀翔實的藥物信息，保證基本藥物質量可靠、使用安全。同時基本藥物品種數大幅縮小可以明顯降低臨床藥師在指導臨床用藥過程中發生藥品相互作用和患者出現不良反應的發生率。

2 基本藥物指導臨床用藥的不利因素

2.1 基本藥物供應不足 由于大多數基本藥物（老藥、常用藥）利潤空間小，一些藥品生產企業不愿生產或少量生產，導致一些基本藥物已經嚴重短缺。北京市藥品監督管理局的一項調查數據顯示[4]：1500多種基本藥物中，北京市場上缺貨的就達500種，而其中又有近1/3的品種完全沒有生產。這種現象在其他地區也十分普遍。此外，治療罕見病的基本藥物的生產、供應形勢也不容樂觀。例如，作為治療青光眼的藥物乙酰唑胺因其療效明確，價格便宜被列入《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009版）化學藥品和生物藥品目錄中，作為眼科用藥的基本藥物。但此藥已在北京市場長期缺貨，根本不能保證供應。

2.2 基本藥物政策知曉率低 目前，我國的《基本藥物目錄》基本上只停留在政策層面，有關基本藥物政策的宣傳幾乎為空白，導致臨床藥師在指導臨床用藥過程中，患者依從性低。

2.3 多種藥物目錄并存不利于臨床用藥 目前，我國藥品品種數量過多、質量良莠不齊、藥品銷售回扣嚴重等影響了臨床的藥物選擇。為此，衛生、藥監等部門專門設置了一些用藥目錄供臨床醫生用藥選擇。面對醫療保險藥品目錄、公費醫療藥品目錄、基本藥物目錄等眾多藥品目錄，一方面要考慮藥物的療效，另一方面還要考慮患者的藥費報銷比例等問題，反而使臨床藥師指導臨床用藥時無所適從。事實上，這些目錄缺乏統一的遴選標準，更談不上指導合理用藥。

3 對策

3.1 建議規范藥品招標和定點生產，定點資格評審應該公開，并實行定期評價制度，國家應組織基本藥物定點企業的評價推薦，由 SFDA根據GMP監管情況和區域分配原則，每 1～2年推薦一次定點生產企業名錄；在統一劑型、統一價格的基礎上，加快建立基本藥物優質優價制度，鼓勵普藥生產企業的技術創新，以保證基本藥物充足供應。

3.2 國家可以借鑒印度德里模式的做法，運用各類媒體組織宣傳基本藥物。當然，在這個過程中，需要每一名衛生工作者的努力，特別是臨床藥師在指導臨床用藥中去積極宣傳和貫徹。醫療機構作為實施國家基本藥物政策最重要的排頭兵，應采取以下措施：保證所有醫療衛生人員能擁有基本藥物目錄，醫護人員的培訓內容應增加基本藥物方面的知識，在執業醫師(藥師)考核時包括基本藥物的內容；國家應在醫院推行其制定的處方集和標準治療指南。

3.3 應根據《關于印發城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》要求，使絕大部分《醫保目錄》藥物均從《國家基本藥物》中產生，嚴格控制非基本藥物的《醫保目錄》乙類藥品數量，使廠家意識到進入《國家基本藥物》的重要性，同時以醫保用藥帶動基本藥物的使用。這樣才能保證臨床藥師在指導臨床用藥過程中不會顧此失彼。