低分子肝素治療不穩定型心絞痛的療效觀察

不穩定型心絞痛（UAP）屬急性冠狀動脈綜合征范疇，是一種介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的臨床綜合征，病情重，預后差，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化逐漸加重致斑塊破裂和/或出血誘發血小板聚集，不完全阻塞性血栓形成有關，故主張早期開始抗血小板、抗凝治療不穩定型心絞痛。低分子肝素（LMWH）是新型抗血栓劑，具有抗凝血酶作用弱，抗血拴形成強，出血不良反應小的特點，現逐漸應用到不穩定型心絞痛治療中，收到了比較滿意的效果，現就本院使用低分子肝素（LMWH）治療不穩定型心絞痛的臨床療效觀察報告如下：

1 資料與方法

1.1 對象 選自2004年1月～2008年12月收治的不穩定型心絞痛患者94例，年齡37～78歲，平均56.7±4.7歲，符合Baundwald提出的不穩定型心絞痛的分類標準[1]，所有患者無嚴重原發性高血壓、出血性疾病、血小板減少（＜100×109/L）及嚴重肝腎功能損害等抗凝治療禁忌癥。

1.2 方法 本組入選患者均為常規的腸溶阿司匹林100～300㎎/d，硝酸鹽口服，酌情加用?受體阻滯劑、鈣頡頏劑、ACEI類、他汀類等藥物治療不佳者，入選研究后，為每位患者另加使用低分子肝素鈉5000u，下腹壁皮下注射，每日2次，療程為7天。治療前后檢查血小板計數、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）。

1.3 觀察指標 ①心絞痛日均發作次數；②每次心絞痛發作平均持續時間；③硝酸甘油含化的日均用藥量；④血液流變學指標。各項指標采自低分子肝素治療前1周及治療終止后1周。

1.4 統計學方法 采用治療前后對照的方法觀察前述4個指標的變化。文中所有的統計值表示為均值±標準差；采用用藥前后對照，計量資料的t檢驗方法比較低分子肝素治療對各項指標的影響。

2 結果

2.1 療效觀察 本組資料完整，研究過程中無嚴重并發癥發生，無中途退出研究者。治療前后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含化用量見附表1，血液流變學指標變化情況見附表2。

由附表1可見，用低分子肝素治療后，本組患者心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油含化用量均顯著減少。表明該藥治療能顯著緩解不穩定型心絞痛的臨床癥狀。由附表2可見，低分子肝素治療對血液流變學指標均有顯著的改善作用，為該藥減輕不穩定型心絞痛的機制提供了有力的實驗室依據。

2.2 不良反應 本組患者使用低分子肝素后，其中有5例因注射部位過淺，出現皮下淤斑，有1例表現為皮下血泡，改換注射部位后逐漸吸收，有1例用力刷牙后齒齦出血。治療前后檢查血小板計數、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fig）均無明顯變化。

附表1 低分子肝素治療前后心絞痛發作情況的比較

附表2 低分子肝素治療前后血液流變學指標的變化

3 討論

UAP為不穩定冠脈疾病，屬于暫時性和過渡性狀態，患者發生心血管事件的危險性顯著增加[2]。阿司匹林可以通過抑制血小板聚集而減少UAP患者血栓形成的危險，降低心源性死亡；肝素具有抑制凝血酶的生成，部分清除凝血酶對血小板的凝集及防止纖維蛋白形成等作用，從而預防血栓形成和發展，解除高凝狀態，改善心肌缺血，缺氧，緩解心絞痛。UAP的治療除使用阿司匹林等治療外，還主張采用低分子肝素代替普通肝素[3]。低分子肝素加阿司匹林的效果至少與普通肝素加阿司匹林相當[4]。低分子肝素從肝素分離或降解而來，分子量小，抗凝作用強，生物利用度高，半衰期為普通肝素的2～4倍，不易引起出血和血小板減少，而且有明確的劑效關系。低分子肝素抑制凝血酶產生的作用明顯優于普通肝素，由于低分子肝素無明顯改善心臟血流動力學和減少心肌氧耗的作用，其治療UAP的作用機制可能為減少血栓形成，從而增加冠狀動脈血流量和冠脈供氧。

低分子肝素的特點：①抗因子xa與抗Ⅱa之比為（2～4）：1，APTT延長不明顯，很少引起血小板減少，所以極少有出血傾向，不需要常規實驗室監測[5]；②和血清蛋白及內皮細胞親和力低，因此生物利用度高（98%）。半衰期長，是普通肝素的2～3倍，個體差異小；③有更明顯的纖維蛋白溶解作用；④低分子肝素對外周和內皮細胞的脂蛋白酶的置換作用較弱，因此對脂質代謝影響小[6]。臨床觀察表明，對不穩定型心絞痛患者在常規治療的基礎上同時加用低分子肝素，可以減輕發作，血液流變學指標均有顯著的改善，且低分子肝素不良反應小，有效劑量安全，是治療UAP的有效抗凝藥物[7]-[8]，易被患者接受，已在臨床上首選。

本組觀察結果顯示：低分子肝素治療UAP患者，臨床癥狀有較明顯緩解，血液流變學指標有顯著改善。從而減輕心肌缺血，與硝酸酯類、阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI類藥物、他汀類合用可提高臨床療效。低分子肝素使用方便，常規劑量無需實驗室監測，是一種治療UAP型心絞痛的有效藥物，具有使用方便、療效顯著、不良反應小等優點。