經口咽入路治療先天性顱底凹陷癥圍術期護理

王麗燕,史淑芳

(山西醫科大學第二醫院骨科,山西 太原 030001)

顱底凹陷癥是枕骨大孔區一種常見的先天性畸形,是以枕骨大孔為中心的顱底骨組織、寰椎及樞椎骨質發育畸形。寰椎向內陷入,樞椎齒狀突高出正常水平進入枕骨大孔,使枕骨大孔狹窄、后顱窩體積縮小,壓迫延脊髓、小腦及牽拉神經根,且椎動脈受壓出現供血不足而產生的一系列癥狀。主要臨床表現為頭痛、頭暈、頸部及上肢疼痛,四肢麻木無力、眼球震顫、大小便功能障礙、步態不穩、吞咽困難等。患者往往成年后發病,緩慢進展 ,常有后枕、頸部疼痛,頸部活動受限或不靈活,感覺遲鈍,頭頸可向一側偏斜。手術是本病唯一的治療方法 ,解除畸形對延髓、小腦或上位頸髓壓迫,重建腦脊液循環通路,加固不穩定枕骨脊椎關節,從而徹底改善癥狀。我科于2008年10月首次收治1例先天性顱底凹陷癥患者并實施手術,為經口咽前入路治療先天性顱底凹陷癥,現將護理體會總結如下。

1 一般資料

患者,女性,11歲,主因頸部疼痛伴右上肢、左下肢麻木無力2個月于 2008年10月8日以顱底凹陷癥收入院。患者于2年前無明顯誘因情況下出現頸痛并出現右上肢、左下肢麻木無力,頭向右傾斜,走路不穩。M RI示:顱底聯合畸形 ,C6～7和 T1、5、8～ 9椎體發育畸形,為求進一步診治收住我科。患者既往體健 ,否認有高血壓、糖尿病、心臟病病史 ,無藥物過敏史,無傳染病病史。自發病以來,精神食欲可,大小便正常。查體:患者頸部右側疼痛,后背 T4～5椎體水平有毛發生長,脊柱有向右側凸畸形;雙上肢感覺無明顯變化,右側上肢肌力在Ⅱ～Ⅲ級,雙下肢肌力降低,肌力在Ⅱ～Ⅲ級之間,四肢肌腱反射亢進。入院后積極完善各項檢查,各項生化指標均正常,口腔部細菌培養結果正常 ,并進行全院會診。于 10月17日在全麻下行經口咽前入路齒狀突切除加后路枕頸內固定術。手術順利 ,術后患者神志清楚,傷口敷料干燥,留置負壓引流管,留置鼻飼管,頸部給予頸托固定。四肢肌力 5級,留置尿管通暢。醫囑給予骨科術后一級護理,氣管切開術后護理,軸線翻身,鼻飼飲食,口腔護理每日 2次,補液、抗炎治療。術后 10 d拔除氣管套管和鼻飼管,改為半流食。術后13d無任何并發癥發生,患者痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 向患兒及其家屬做好入院宣教,消除陌生感。鼓勵其表達心中感受,積極了解患兒恐懼原因,有針對性采取疏導措施,給予安慰與鼓勵。與家屬進行有效的溝通,講解有關疾病治療方法及預后,以消除疑慮。進行各項操作及檢查前向患兒及家屬做好解釋工作,特殊檢查由護士陪同。

2.1.2 口腔準備 經口腔入路手術術野小而深,且與口咽相通的鼻竇無法徹底消毒,因此術后并發癥較多,感染率也較高,應加強口腔和鼻咽部凈化護理。對口腔分泌物進行細菌培養和計數,針對口腔的潔凈程度來決定術前凈化處理的次數和天數。術前 2 d開始用 0.05%氯己定(洗必泰)濕紗球拭洗和含漱,抗生素超聲霧化吸入,每日2～ 3次,保持口腔清潔,指導患者正確刷牙。請口腔科會診,檢查患兒有無牙石、齲齒、牙齦膿腫等易引起口腔繼發感染的危險因素。

2.1.3 呼吸道的準備 為防肺部感染,指導患者進行呼吸功能的練習,以增加肺活量,減少氣管和肺內分泌物。增加肺部通氣功能方法有:a)深呼吸練習;b)有效咳嗽練習;c)吹氣球練習。

2.1.4 病室準備 在患者接入手術室后,將病房進行清潔通風,用紫外線消毒 0.5h,保持病室內環境清潔溫濕度適宜,將吸痰器、氧氣瓶、心電監護儀及搶救用物準備齊全。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及觀察意識狀況和四肢感覺運動情況。因上頸椎手術可影響延髓呼吸中樞,易引起呼吸功能減弱,應嚴密觀察呼吸情況。

2.2.2 保持呼吸道通暢 教會患者正確咳嗽,術后 6 h讓患者取坐位或半坐臥位,先進行幾次深呼吸,再深呼吸后保持張口,用力進行2次短促的咳嗽 ,將痰從深部咳出。遵醫囑給予沐舒坦霧化吸入每天2次,以達到稀釋痰液。幫助患者翻身叩背,每天2次,減輕患者咳痰的困難,以利痰液排出。

2.2.3 氣管切開的護理 氣管切開需維持到切口愈合及咽喉部、氣管、黏膜水腫消失,及時吸出氣管內大量的分泌物對預防感染至關重要。術后2～ 3 d內應持續不斷耐心細致的吸痰,吸痰時動作輕柔,嚴格無菌操作以防呼吸道堵塞和感染。經常檢查其套管系帶的松緊是否合適,系帶結是否牢固。定時更換喉墊,套管處給予濕紗布覆蓋,另外給予生理鹽水 500 mL加氨溴索注射液15mg持續氣道濕化2～ 5mL/h,嚴格控制滴數,不可使液量進入過多,引起患者嗆咳。頻繁吸痰也會造成病患者痛苦。

2.2.4 口腔護理 經口腔入路手術的患者,因括口器壓迫舌部,致術后早期舌腫脹,影響患者吞咽,術后短期內不易經口進食。為保持口腔清潔、預防感染,每日行口腔護理 ,并給予生理鹽水 20 mL加慶大霉素 4萬 U口腔內噴藥,每 2 h一次。

2.2.5 鼻飼管護理 為避免切口被食物污染,保持咽后壁切口潔凈、干燥,給予留置鼻飼管并維持 1周以上,直至傷口愈合、患者能自行做吞咽動作并能自行吐出口咽部分泌物。評估患者的營養狀況,為防止患者發生營養失調,請營養師根據患者病情制定食譜并合理安排飲食。

2.2.6 體位護理 24h內應盡可能減少頸部的活動次數及幅度 ,以減少出血。帶頸托,給予軸線翻身,保持頭、頸、軀干的平行,防止頸部扭曲。

2.2.7 皮膚的護理 評估皮膚情況,定時給予翻身按摩受壓部位,做好交接班。

2.2.8 功能鍛煉 鼓勵患者進行手、足部活動,并逐漸進行四肢功能鍛煉,既可觀察神經恢復情況,又可增強肌力 ,促進血液循環,調動全身體質恢復,減少術后并發癥。

3 出院指導

繼續帶頸托 3個月,避免頸部劇烈運動,防止跌倒,加強肢體功能鍛煉,增加營養促進康復,定期拍片來院復查。經口咽前入路治療先天性顱底凹陷癥為我科第 1例,由于手術復雜,風險極大,對護理也提出了極高的要求。針對此病例,我科全體護士認真準備從疾病的病生理及手術方法方面全程學習、討論,積極應對風險,制定個性的護理計劃,取得了滿意的效果。