兩種方法治療老年橈骨遠端粉碎骨折的比較研究

顧海俊,王赤宇,李曉林

(上海交通大學附屬第六人民醫院骨科,上海 200233)

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折,其發病率約占急診骨折患者的 17%[1],尤其多見于 60歲以上人群,其中關節內骨折占橈骨遠端骨折的 25%[2]。老年人因其骨質密度較低,都存在不同程度的骨質疏松,給治療帶來很大困難。目前,治療老年橈骨遠端骨折的方法很多。一般情況下,通過手法復位石膏外固定結合腕關節功能鍛煉和抗骨質疏松治療均可取得滿意的療效,但對于涉及關節面的不穩定性骨折,尤其是粉碎性骨折的老年患者是否應行手術治療仍有爭議。本次研究總結自 2007年 10月至 2008年6月急診收治的老年橈骨遠端骨折 176例,探討其適宜的治療方法和預后,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共176例,男性56例 ,女性120例;年齡60～ 95歲,平均 68.4歲。均為急診收治的新鮮骨折患者,平均在受傷后 1.8 h(15 min～15 h)就診,之前未經任何檢查和治療。受傷機制:生活傷(摔倒時單手撐地 )128例,車禍傷48例。均為閉合傷,均經 X線拍片確診。兩組患者的年齡及骨折類型構成比間差異無顯著性意義(P＞0.05),詳細資料見表 1。手法復位石膏外固定組 117例,掌側斜“T”形鋼板內固定組 59例。

表1 兩組年齡、性別及骨折類型情況表

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位石膏外固定 可用局部麻醉、神經阻滯麻醉。麻醉后在對抗牽引下于患肢遠端、沿其縱軸以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,再用反折手法復位,復位滿意后石膏托固定腕關節于前臂旋前、掌傾尺偏位。1～ 2周后復查 X線片,查看骨折有無移位及石膏是否松動,移位及松動者重新固定。 4～ 6周后復查X線片示骨折線模糊,拆除石膏進行功能鍛煉。固定期間囑患者抬高患肢,促進腫脹消退,直至骨折愈合前要加強功能鍛煉和握拳動作,同時注意骨折部位的松緊度并觀察末端血運。

1.2.2 切開復位“T”形鎖定鋼板內固定 全部手術均在臂叢麻醉下進行,患者取仰臥位,前臂置于旋后位。取橈骨遠端掌側入路,在橈側腕屈肌的橈側切1個縱行切口,經橈側腕屈肌腱與橈動脈之間鈍性分離,部分切開旋前方肌至骨折端后。行手法復位,牽引恢復橈骨原有長度,經關節外復位,恢復掌傾角和尺偏角,采用“T”形鎖定鋼板螺絲釘內固定,部分粉碎嚴重患者可加用克氏針固定小骨塊。術后視患者耐受情況行腕關節功能鍛煉,但是對于骨質疏松明顯、骨折壓縮嚴重、骨折復位后遺留較大缺損的患者,術后以石膏托固定3周再行功能鍛煉。

1.3 療效評定及數據處理 所有患者均采用Gartland等[3]腕關節功能評分和 PRW E(Patient-RatedWrist Evaluation)[4]評分進行預后評定,并了解患者對治療的滿意度。采用SPSS(version14.0)統計學軟件包進行統計學分析。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間 6～ 14個月,平均 11.4個月。以最后1次隨訪結果為準,結果見表 2。X線顯示骨折全部愈合。Gartland等腕關節功能評分手法復位石膏外固定組優良率為 71.8%,鋼板內固定組優良率 88.1%,鋼板內固定組療效優于石膏外固定組 ,差異有顯著性意義(P＜0.01)。石膏外固定組 PRW E評分在 20～ 42分之間,平均 31.2分,鋼板內固定組 PRW E評分在 17～38分之間,平均 29.7分,兩組無顯著性差異(P＞0.05)。兩組在患者滿意度上也無顯著性差異(P＞0.05)。鋼板內固定組有 1例患者存在正中神經麻痹,估計與術中牽拉有關;石膏外固定組有3例發生腕管綜合征。

表2 兩組預后情況統計表

3 討 論

老年患者尤其是更年期后的女性患者,由于骨質疏松治療尤為困難。治療橈骨遠端骨折應遵守的基本原則是必須對其創傷病理特點加以全面正確地分析,盡可能恢復其正常的解剖結構,以及早期功能鍛煉。由于老年人身體素質隨年齡增加而逐漸減退,在處理老年人橈骨遠端骨折時首先應注意老年患者存在的一些心腦血管病、糖尿病、神經系統疾病等基礎疾病。這些疾病可能影響骨折的處理效果,或可能在骨折手法復位時發生意外,如暈厥、休克,或誘發心臟病等。因此,在處理骨折前應詳細地詢問病史,了解患者有無合并內科疾病,并作適當的處理。

對于橈骨遠端關節外的簡單骨折,目前的治療仍以傳統手法復位石膏外固定為主,也有用小夾板外固定。Handoll[5]等認為各種保守療法的療效并無顯著差別,一般都可取得滿意的臨床效果。而對于涉及關節面的不穩定性骨折,尤其是粉碎性骨折的手術指征的選擇尚有爭議。有研究顯示,橈骨遠端關節面移位大于 2mm,局部應力將增加 27%～ 51%,同時應力中心一部分將轉移至尺骨,產生腕關節的位置和運動變化,并導致腕關節發生創傷性關節炎。因此,對于關節內不穩定性骨折,以往很多學者建議行手術治療[6～8]。但老年患者多合并有骨質疏松,很難維持復位位置,從而易導致骨折復位后再移位、畸形愈合、關節功能恢復不良和慢性疼痛等后遺癥。因此,如何良好復位骨折并予以穩定固定是避免老年橈骨遠端骨折術后發生橈骨短縮畸形、掌傾角變化、關節面不平,并最終解除腕關節疼痛,恢復腕關節良好功能的關鍵[9]。很多學者認為采用鎖定鋼板內固定才能獲得牢固固定,防止再移位的發生,是治療老年橈骨遠端不穩定性骨折的理想方法[10～11]。本次研究也證實鋼板內固定組的Gartland等腕關節功能評分優良率高于石膏外固定組,差異有顯著性(P＜0.01)。說明對于涉及關節面的不穩定性老年橈骨遠端骨折,手術治療的效果明顯優于保守治療。但是老年患者多合并有內科疾病,手術風險大,手術治療對患者心理負擔及經濟負擔都較大。而且老年患者對功能恢復的要求較低,只要對日常生活不造成顯著影響,多數患者都可認為滿意。 PRWE評分是MacDermid等[4]設計的為減少醫生和患者主觀因素的問卷式評分方法,主要涉及疼痛和功能兩個方面,總分100分,分值越高疼痛和功能障礙越重。本組研究顯示,PRWE評分及患者對治療結果滿意度方面差異無顯著性。如果以治療年輕患者的標準過度重視恢復其解剖結構和過高的功能要求,而采用手術治療這樣一個可能是較小的健康問題,對老年患者而言是否過度了,值得我們思考。

另一方面,手術治療雖然有利于恢復正常的關節結構,有助于早期功能鍛煉,但也有以下缺點:部分老年人骨質疏松嚴重,螺絲釘對松質骨的把持力不夠。術后為維持相對穩定,往往會采用石膏固定一定日期后再行功能鍛煉,使創傷后功能恢復的時間周期大為延遲;加上老年人功能鍛煉的強度和頻率都不能有效地堅持,缺少鍛煉的關節最后仍發生了僵硬,患肢很可能發生嚴重的創傷性關節炎。手術本身的創傷也會增加患者的痛苦,部分患者即使完全恢復了關節面的平整,從X線表現來看手術恢復了其解剖力線位置,軟骨面的修復不一定能達到創傷前的生理解剖狀態;加上術后瘢痕攣縮、肌腱黏連、腫脹、切口疼痛等并發癥,導致腕關節疼痛持續存在,影響功能恢復。保守治療療效雖不及手術,但大多都可取得令患者滿意的療效,對患者日常生活無顯著影響。Hegeman等[12]發現,閉合復位加外固定治療老年女性橈骨遠端關節內不穩定骨折,盡管部分患者有明顯的再移位,但是大多數患者對功能恢復滿意。Kamiloski等[13]也認為對于老年橈骨遠端骨折,外固定可以取得較好的功能恢復,滿足患者日常生活的功能要求。 Young等[14]及 Jaremko等[15]的研究表明,大多數老年橈骨遠端骨折患者對保守治療效果滿意,特別是對功能要求較低的患者,雖然影像學檢查結果表明復位情況不甚滿意。 Andrew等也認為對于大多數老年橈骨遠端骨折,因為患者功能要求不高,保守治療多可取得滿意療效;而對于關節面嚴重粉碎性骨折,保守治療失敗的則應手術[16]。而且手術費用大,時間長,對患者生理和心理承受能力要求較高;石膏外固定保守治療則簡便易行、經濟實用,易于被老年人接受,經過適當功能鍛煉后患肢功能恢復雖不及手術治療,但多不影響日常生活,適于老年患者。所以本組手術組與非手術組相比,PRWE評分并無顯著性差異,再加上患者往往對手術抱有較高的期望,術后滿意度并未顯著提高。沈偉等[17]的一項研究表明 ,老年橈骨遠端骨折手術組的滿意度甚至低于非手術組。

保守治療也要注意以下問題:a)手法復位應盡量在無痛下進行,避免發生意外;b)動作要輕柔、敏捷、盡量減少新的損傷 ,以免影響術后康復,增加患者痛苦;c)對抗牽引的力度和時間要適度,以有效恢復尺偏角和掌傾角,糾正橈骨短縮;d)要用手掌魚際塑形,皮膚表面要有足夠的棉紙墊襯以免造成卡壓,形成褥瘡。同時,老年人橈骨遠端骨折常伴有骨質疏松,手法整復后很容易發生再移位,這也是保守治療的一大缺點。近年來有研究認為,骨折再移位主要與復位前骨折的類型與復位質量有關,與骨折的外固定方式并無相關關系[12]。相關因素包括橈骨遠端背側粉碎程度、掌傾角和尺偏角大小、橈骨短縮程度以及高齡[18]。所以,老年患者經閉合整復石膏固定后應重視1～ 2周后的復查 ,以防骨折再移位和石膏松動。同時應囑患者定期復診,了解患者恢復情況,對保守治療效果不佳的患者及時改變治療方法,正確指導患者進行功能鍛煉,有條件的患者可行理療以促進康復。

總之,由于老年人對腕關節功能恢復的期望要求一般并不如青壯年,對解剖復位和功能恢復的要求較低,對老年橈骨遠端骨折應尊重老年患者的自身要求和愿望。除少數有明顯關節面移位且手法復位不滿意的老年橈骨遠端骨折需采用手術治療外,大多數老年橈骨遠端骨折經手法復位石膏外固定保守治療即可取得較為滿意的臨床效果。手術治療無明顯優勢,且創傷大、費用高,可能出現一些手術并發癥,所以應慎重選擇,切忌使手術治療擴大化。在治療骨折的同時應行抗骨質疏松治療,以促進骨折愈合和預防再骨折。

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