帶線錨釘治療膝內側副韌帶止點撕脫損傷

劉敏,楊國敬,林瑞新,張力成,蔡春元,李琪

(溫州醫學院附屬第三醫院骨科,浙江 瑞安 325200)

膝關節內側副韌帶(medial collateral ligaments,MCL)是膝關節內側的主要穩定結構,膝關節外側的暴力常可導致其損傷。膝 M CL損傷后,對關節的限制作用遭到破壞,如未能修復或修復不當,就會使其在被拉長的狀態下愈合,造成膝關節內側松弛或不穩定,遠期還可繼發骨性關節炎。目前對于Ⅲ度損傷多主張手術修補[1]。我院自2005年3月至2007年 11月對 35例Ⅲ度 MCL損傷患者采取 TwinFix帶線錨釘原位修補,隨訪結果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膝關節M CL損傷患者共為 35例,其中男性為 24例 ,女性為 11例;年齡為 23～65歲 ,平 均為35歲。單純膝關節內側副韌帶止點撕脫傷18例,合并內側半月板損傷 10例,合并前交叉韌帶損傷 7例,合并內側半月板損傷及前交叉韌帶損傷4例;其中 M CL上止點撕脫26例,下止點撕脫 9例。車禍傷為 15例,運動傷為 10例,摔扭傷為10例。所有病例術前均行膝關節詳細體檢、攝應力位X線片及M RI檢查,確認膝關節韌帶損傷達Ⅲ度且有重度不穩。 受傷至手術時間 1d～ 2周,平均 7d。

1.2 手術方法 在連續硬膜外麻醉下手術,患者仰臥于手術臺上,大腿上部用氣囊止血帶。首先在關節鏡下清除關節腔內增生滑膜及血塊,使關節腔視野清晰 ,位置清楚,探查關節內有無合并傷。如合并半月板損傷者則直接在鏡下行部分切除或修補,合并交叉韌帶損傷者先予重建。遵循由關節內至關節外的順序進行修復的原則,先半月板,再是前、后交叉韌帶,最后是 M CL的順序。另在屈膝 30°做外翻應力試驗,損傷者可于鏡下看到內側副韌帶撕裂處淤血及韌帶纖維的撕裂。

在鏡下明確診斷為內側副韌帶損傷的患者均行切開手術,屈髖約45°,屈膝約60°,下肢靠重力使髖外展。自內收肌結節近側2cm處開始做內側正中切口,向遠側略呈弧形越過內收肌結節,沿脛骨前內向遠端延伸止于關節線下方 5 cm處,切口的長短視損傷的部位有所伸縮變化。直視下再次對關節做應力試驗檢查,以便更好地明確內側副韌帶及關節囊損傷的部位。損傷部位均采用 TwinFix錨釘固定于股骨或脛骨附著部,并用釘尾的編織線進釘編織修補。對于固定處面積較大者采用 TwinFixTm3.5mm,對于骨質較小者采用TwinFixTmTi2.8mm(見圖 1)。

圖1 內側副韌帶止點斷裂行錨定固定

1.3 術后處理 術后除合并 ACL損傷者需石膏固定外,一般無需特殊固定,均屈膝15°位用棉墊和彈力繃帶加壓包扎。術后可早期開始股四頭肌和繩肌主動鍛煉,囑患者盡早開始抬腿練習。術后第2天解除加壓包扎的棉墊,可扶拐非負重下地活動。術后2周傷口拆線,3周后可部分負重,6周后逐漸棄拐完全負重,半年后基本恢復正常運動。

2 結 果

本組 35例患者全部獲隨訪 ,時間13～35個月 ,平均16.5個月。根據 Lysholm膝關節評分標準評定膝關節功能[2],術前評分 (54.5±6.3)分,術后 1年評分 (88.1± 4.2)分,術后與術前比較有顯著性差異(P＜0.05)。評分優 16例,良17例,可2例,優良率94.29%。所有患者均獲得了較好的穩定性和正常的關節活動度,隨訪期間未見骨錨釘脫落病例。

3 討 論

近年來,運動損傷和創傷所致的各類膝關節韌帶斷裂缺損發病率逐年增高。據統計 MCL損傷約占膝關節韌帶損傷的 46.2%[3],在膝關節損傷中最為常見。膝內側副韌帶的功能是控制脛骨在股骨下方略外旋位,因此它可在過度旋轉時被撕裂,特別是伴隨外翻應力時。膝內側副韌帶可在任何部位上發生撕裂,最常見的部位是在股骨或脛骨的附著點,在最嚴重的復合損傷中,韌帶中段的撕裂較少見。而對于膝內側副韌帶止點撕脫損傷的患者 ,多強調手術治療[1,4～6]。

內側副韌帶損傷的診斷要點除小腿外展位外傷病史、起止點及中部壓痛、膝關節側方應力分離試驗等外,膝關節M RI已經成為最佳檢查方法之一。M CL損傷的具體 M RI表現:Ⅰ度為挫傷皮下水腫和出血,表現為上段略微增粗 ,韌帶與皮膚間的脂肪組織略微水腫;Ⅱ度為 M CL內外均顯示出血水腫 ,結構變模糊。 MCL增粗并有隆起現象,局部信號升高,但仍保持其完整性;Ⅲ度連續性中斷,即不連貫低信號影,韌帶增粗腫脹、周圍充血水腫[4](見圖 2)。

圖2 冠狀面 T2WI像示 MCL完全撕裂(Ⅲ級),韌帶連續性中斷

在對急性不穩定膝關節進行關節鏡檢查時要注意關節囊的破裂可使沖洗液大量外漏。對于手術時機的選擇,如果關節鏡檢查推遲5～7d,那么滑膜和關節囊的裂縫將充分閉合,而不會發生沖洗液外漏,醫生可更為細致、更為迅速地完成檢查,但這并不代表手術時間越晚越好。王亦璁[7]指出,任何在早期未引起注意的韌帶損傷都有可能發展為晚期的不穩定,因此主張早期處理全面修復,一般來說損傷后2周內進行修復比較合適。

帶線錨釘在肩袖的斷裂中使用較多,而利用其修復內側副韌帶的報道相對較少[5]。本組患者均在內側副韌帶的止點位置垂直于骨面釘入錨釘,再利用釘尾的高強度滌綸編織縫合線收緊并編織內側副韌帶,從而增加了韌帶的力量。術中使用2個手指擰入錨釘,通常用拇指和食指擰手柄,操作較簡單,一般無需鉆孔,除非感到阻力很大時才需鉆孔。該方法創傷小,斷裂的韌帶被錨釘固定在原位,很好的恢復原解剖對合關系 ,固定可靠、抗牽拉強度高,不會改變正常 M CL的生物力學。由于錨釘釘入骨皮質并帶有倒刺,釘尾的編織縫合線為高強度滌綸線,編織在肌腱內加強恢復,早期就能替代韌帶承受張力的作用。所以,術后除合并ACL損傷患者需石膏固定外,其余可不用外固定。故相對傳統的治療方法,患者可早期進行康復訓練,避免了關節黏連、僵硬等發生。同時TwinFix錨釘采用的是高低雙重螺紋設計,起到了雙重擠壓的作用:a)錐形的錨釘體部向外擠壓骨質;b)較低的螺紋在較高的螺紋之間對骨質進行擠壓(見圖 3),即便是最疏松的骨質也能牢固地固定。因此,對于老年及骨質疏松的患者也一樣適用。

圖3 高低雙重螺紋設計的 TwinFix錨釘

TwinFix帶線錨釘在修復腱性組織有其獨特的優勢,適應證包括:a)較粗大的腱性組織在止點 2 cm內的損傷(如內側或外側副韌帶、股四頭肌鍵等);b)較細小的腱性組織在止點 1cm內的損傷(如屈腕或伸腕肌鍵、指伸屈肌腱等)。

總之,在合理掌握適應證的前提下,利用 TwinFix帶線錨釘治療膝關節內側副韌帶止點撕脫傷療效肯定,具有創傷小、操作簡單快捷、手術時間短、固定牢靠、并發癥少、無需二次手術取出等優點,值得推廣。

[1]劉秋成.膝關節內側副韌帶損傷的治療 [J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(7):497.

[2]Briggs KK,Kocher M S,Rodkey W G,etal.Reliability,validity,and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(4):698-705.

[3]周雪明,卓新明.膝關節內側副韌帶急性損傷診治方法的探討 [J].中國修復重建外科雜志,2004,18(4):265-266.

[4]李晉川,馬強華,王云冰,等.膝關節內側副韌帶及其損傷的M RI診斷 [J].臨床放射學雜志,2001,20(8):621-623.

[5]方偉松,俞佳烽,邵汝誼.Anchor釘在膝關節內側副韌帶下止點部斷裂治療中的應用 [J].中國骨傷,2008,21(3):222.

[6]孫兆長,孫磊,何晉杰.膝關節內側副韌帶損傷治療體會[J],實用骨科雜志 ,1999,5(2):108-109.

[7]王亦璁.關節韌帶損傷的評估 [J].中華骨科雜志,1997,17(8):536.