跟骨關節(jié)內骨折兩種手術方法的臨床比較

萬億,李志強,李亞明

(1.武漢市第十一醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430015;2.武漢市第八醫(yī)院,湖北 武漢 430015)

跟骨是足部最大的跗骨,在人體負重和行走時起著重要作用。跟骨骨折占全身骨折的2%,其中75%的骨折涉及距下關節(jié)[1]。跟骨關節(jié)內骨折處理不當,常會引起較嚴重的患肢功能障礙。隨著外科技術的提高和觀念的更新,人們逐漸認識到跟骨關節(jié)內骨折恢復原來的解剖關系和堅強內固定對其治療的重要性。以往一般采用手法復法、撬撥復位克氏針內固定等方法,而近年來切開復位內固定治療跟骨骨折在臨床上被廣泛采用。自 2003年 7月至 2008年 4月,我們采用稍作改良的切開復位跟骨鈦鋼板內固定和撬撥復位克氏針內固定治療跟骨關節(jié)內骨折共 108例,取得了良好的臨床療效。為總結經(jīng)驗,現(xiàn)對兩種手術方法比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 7月至 2008年 4月我院共收治跟骨關節(jié)內骨折患者 108例,其中男 84例,女 24例;年齡 18～ 70歲,平均 36.5歲。致傷原因:74例為高處墜落傷,34例為車禍傷;其中 12例合并胸腰椎骨折 ,7例合并對側股骨骨折。根據(jù) Sanders分型[2],Ⅰ 型 3例 ,Ⅱ 型 78例 ,Ⅲ 型 15例 ,Ⅳ 型12例。傷后至就診時間 2 h～8 d,平均 7 d。 上述 108例患者按病例納入標準和病例排除標準分為鋼板組和克氏針組,兩組之間的性別、年齡、受傷時間、骨折類型的比較見表 1。從表 1治療前可比性檢測可以看出兩組之間的性別、年齡、受傷時間、骨折類型的差異均無顯著性差異(P＞0.05),提示影響兩組療效的主要因素具有均衡性,表明兩組具有可比性。

1.1.1 納入病例標準 a)每個患者均單側跟骨骨折;b)沒有接受其他任何治療,病程在2周以內的閉合性骨折患者;c)自愿加入本試驗并簽訂知情同意書者。

1.1.2 排除病例標準 a)跟骨開放性骨折,或年齡大于 70歲患者;b)伴有胸腰段椎體骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者;c)伴有心腦血管疾患,不能實施麻醉或耐受手術的患者。d)有局部缺血性疾病、糖尿病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退患者;e)不同意手術或術后不能配合治療的患者;f)不能配合實驗,進行長期觀察的患者。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 治療方法 治療組 54例患者采用切開復位跟骨鈦鋼板內固定術:硬膜外麻醉后,取外側 L型切口,皮膚與皮下一起切開,同時保護腓腸神經(jīng)與腓骨長短肌腱,緊貼跟骨外側骨膜銳性分離,顯露距下關節(jié)及跟骰關節(jié)。掀開跟骨外側壁骨折塊,顯露后關節(jié)面 ,充分了解關節(jié)面的骨折情況,將塌陷的關節(jié)面逐一抬起,以距骨下關節(jié)面為參照物,恢復角和 Gissane角。骨折塊間的骨質缺損區(qū)行自體髂骨及人工骨植骨,以支撐關節(jié)面的高度,手法恢復跟骨的寬度和長度。克氏針臨時固定,C型臂 X線機透視,效果滿意后選用合適的跟骨鈦鋼板按位置塑形,貼附完好后螺釘固定,去除克氏針,逐層縫合。

對照組54例患者采用撬撥復位克氏針內固定術:硬膜外麻醉后,采用經(jīng)典的 Essex-Lopresti復位方法[3]。第 1支克氏針是從跟骨結節(jié)的后上方稍偏外側處,瞄準移位的后距下關節(jié)面最遠端處稍下方,打入1支粗克氏針。第2支克氏針在跟骨結節(jié)的后上方稍偏內側處,平行于第 1根克氏針打入同樣的位置和深度,經(jīng)過 C型臂X線機透視確認后,開始復位:術者一手握足背,一手握克氏針,兩拇指均抵于足底大約是跟骨中部的位置,先通過克氏針令后足內翻松開原發(fā)骨折線,然后兩拇指作為支點,克氏針和中足部兩段盡量向足底面彎曲,最后令后足外翻使后距下關節(jié)面向載距突靠攏。復位良好后,2枚克氏針又指向跟骨前結節(jié)和骰骨,可以直接將2枚克氏針打入超過骨折線,通過側位透視,角和Gissane角恢復理想,跟骨的長度、高度恢復滿意,軸位透視確認跟距關節(jié)面復位理想,克氏針位置正確,石膏托輔助固定。

1.3 療效評定標準 參照 Maryland足部功能評分標準[4]進行評分。優(yōu):無疼痛及行走正常,恢復原來工作,90～100分;良:行走基本正常,可有輕度的行走痛,但恢復原來工作,75～89分;可:跟骨畸形復雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴重,有較明顯行走痛及輕微跛行,50～ 70分;差:小于 50分。

2 結 果

108例患者的平均隨訪時間 14個月(6個月～3年),根據(jù) Maryland足部評分標準[4],鋼板組:優(yōu) 24例,良 26例 ,可 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率為 92.6%;治療組:優(yōu) 16例 ,良 28例 ,可 7例,差3例,優(yōu)良率為 81.5%。兩組患者治療后分布情況經(jīng)統(tǒng)計學處理有顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

3 討 論

跟骨關節(jié)內骨折臨床較為常見,情況十分復雜,處理方法多樣,預后難測。跟骨骨折的 Sanders分型[2]被認為是對骨折治療及預后評估都有幫助的分類方法。此方法根據(jù)跟骨冠狀面 CT所示的關節(jié)面、骨折塊數(shù)量與位置分型,把距骨后關節(jié)最寬的冠狀面用兩條直線分成相等的三部分。與此相對應的跟骨后關節(jié)面分為內側塊、中間塊、外側塊,加上載距突構成跟骨關節(jié)面的兩部分。無移位的骨折為Ⅰ型,后關節(jié)面的兩個部分骨折為Ⅱ型,Ⅲ型為涉及三個部位并有中央塌陷的骨折,有 4個以上的骨折塊者為Ⅳ型。

跟骨關節(jié)內骨折的手術治療可歸納為如下幾種:撬撥復位克氏針內固定術、切開復位跟骨鈦鋼板內固定術及關節(jié)融合術等。撬撥復位克氏針內固定可以有效的復位跟距關節(jié)后關節(jié)面、角、 角,也能很好的恢復跟骨的長度。Gissane但是在部分病例中跟骨的寬度不能得到恢復,會出現(xiàn)跟骨增寬而影響術后穿鞋困難。有時需要把跟骨固定在距骨上,但固定時間長了會影響跟距關節(jié)的活動,術后會出現(xiàn)行走困難,這些都是撬撥復位克氏針內固定治療的缺陷。且通過較長時間的研究,國內外多數(shù)學者認為[5]累及距下關節(jié)面骨折,應盡可能采用手術切開復位內固定治療。手術治療應盡可能達到解剖復位[6],盡可能恢復跟骨的正常形態(tài)、位置和重建關節(jié)面 ,使跟骨后關節(jié)面光滑完整,糾正跟骨體增寬、跟內外翻及跟結節(jié)上移等畸形,使跟距骨扣合并穩(wěn)定跟距關節(jié),以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和其他后遺癥的發(fā)生。

盡管切開復位跟骨鈦鋼板內固定術不能保證關節(jié)面的完全平整,但可較好的恢復跟骨的高度、長度和寬度,重建距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面,能術后早期活動,對恢復正常足弓具有重要意義。本組資料顯示,采用切開復位跟骨鈦鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的優(yōu)良率達92.6%,明顯好于采用撬撥復位克氏針內固定術治療法,顯示出良好的療效。

總之,跟骨關節(jié)內骨折的手術治療近年來取得了較大的進展。切開復位跟骨鈦鋼板內固定術的應用大大提高了手術療效,但治療方法尚需進一步細致研究,有待提高。

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