椎管減壓植骨內固定治療腰椎管狹窄并腰椎不穩癥

沈寧江,林明俠,王先安,林慶彪,陳建,李一波

(海南省人民醫院骨病外科,海南 海口 570311)

腰椎管狹窄和腰椎不穩癥是引起中老年人腰痛、行走能力下降的主要原因之一,目前大多數患者可通過各種非手術治療使癥狀緩解,但少數患者仍需要手術治療[1,2]。對于手術治療的患者,在椎管減壓、神經根松解的同時尤其要注意重建脊柱的穩定性[3],內固定的應用可重建和維持腰椎的穩定性,提高植骨融合率,促進早期康復。本科自 2002年 1月至2007年 12月用保留棘突韌帶復合結構的全椎板切除減壓[4]、植骨、椎弓根系統治療腰椎管狹窄并腰椎不穩癥 103例,取得了良好的療效,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 103例,男 48例,女 55例;年齡 40～ 78歲,平均 58歲。病程 1.5～ 30年,平均 4.5年。患者均有腰痛和間歇跛行 ,跛行間距 20～ 800m,平均 100m;雙側下肢麻痛85例,單側下肢麻痛18例。全部患者均行腰椎 MRI檢查、腰椎正側位及側位過伸、過屈位 X線片檢查,X線片示椎體間相對水平位移大于3 mm。所有病例均為中央型椎管狹窄,其中合并側方型(側隱窩)狹窄62例。單節段椎管狹窄15例,雙節段狹窄 53例 ,三節段 29例,四節段 6例。

1.2 手術方法 全麻或連續硬膜外麻醉,俯臥位于脊柱外科手術架上,取腰背部后正中切口,自一側棘突和椎板上剝離骶棘肌,顯露一側椎板和橫突。根據狹窄節段用咬骨鉗從棘突根部咬斷1～ 4節棘突,不切斷棘間和棘上韌帶,將棘突韌帶復合結構連同對側骶棘肌推向對側,上椎板拉鉤,顯露全椎板,咬除全椎板、黃韌帶以及小關節增生內聚部分。同時行側隱窩潛行減壓,神經根管擴大,以松解神經根[4]。摘除突出的椎間盤,并行自體骨椎間植骨,相應融合節段用椎弓根系統固定。內固定器械均為國產通用型脊柱內固定系統。將棘突韌帶復合結構回位,由于有內固定系統上 1～2個橫連桿,棘突韌帶復合結構不會下沉壓迫硬膜囊,再行入路一側橫突間植骨融合。術后 4～6周在腰圍保護下下床活動。

2 結 果

按照日本骨科學會下腰痛評分 15分法進行評定[5],主觀癥狀 0～ 9分,臨床體征 0～ 6分,無癥狀者 15分。改善率=(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)×100%。療效評定標準,優:改善率 75%～ 100%;良:改善率 50%～ 74%;可:改善率 25%～ 49%;差:改善率小于 24%。本組隨訪 86例,隨訪時間 1～ 6年,平均 3年 3個月。該 86例患者術前評分平均 3.8分,隨訪時評分 12.7分,平均改善率 79.5%,術前和隨訪時評分差異有統計學意義。其中間歇性跛行、下肢放射痛、直腿抬高試驗隨訪時改善尤為明顯。本組優 21例 ,良 56例,可 9例,差 0例 ,優良率 89.5%。

3 討 論

3.1 腰椎管狹窄的病理特征 腰椎管狹窄是關節突內聚、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、椎體后緣增生等一系列退行性病理改變導致腰椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔容積變小,單一平面或多平面的一處或多處管腔內徑狹窄,引起神經根、馬尾受壓而產生的一系列癥狀和體征。分為中央型狹窄和側方型狹窄兩部分[6]。中央型狹窄通常發生在椎間盤水平,椎間盤突出是腰椎管狹窄癥發病的始動因素,又是癥狀加重的重要因素。隨著年齡的增大,椎間盤發生脫水和纖維性變,彈性和韌性逐步喪失,椎間隙高度丟失變窄,腰椎失穩,椎間盤向周圍膨出,甚至向椎管內突出,壓迫硬膜囊或神經根。由于該運動節段的運動力學發生改變,出現不同程度的關節突間關節移位,繼而出現小關節骨質增生,黃韌帶退變。從病理解剖學角度來看,腰椎管狹窄多數呈節段性,整個腰椎管狹窄實為少見,兩個相鄰椎骨的連接部,即上位椎節和下位椎節之間,包括關節突關節、椎間盤、黃韌帶及上、下椎板連接部,具有運動和穩定功能,又是最易發生退變的部位[6,7]。本組103例患者術中顯示真正腰椎狹窄的水平,集中在椎間盤、關節突和椎板連接部,是椎間盤變性突出、關節突間關節骨質增生和黃韌帶肥厚共同所致的腰椎管骨性和非骨性狹窄。

3.2 腰椎不穩的定義及診斷標準 目前尚無腰椎不穩的統一診斷標準。1993年在腰椎不穩與腰椎管狹窄專題研究會上,討論后取得一致意見:腰椎運動節段剛度的下降,使運動節段活動范圍超過正常,活動的性質也有改變而引起相應一系列臨床表現和潛在脊柱進行性畸形及神經根損害的危險者稱腰椎節段性不穩[8]。診斷應主要依靠臨床表現及相對應的影像學改變。臨床癥狀:a)伴有下肢放射痛的復發性腰痛,特別是臥床休息或腰圍固定癥狀緩解;b)非手術治療可暫時緩解腰腿痛;c)腰椎的伸屈活動受限;d)腰易扭傷,輕微活動出現卡住疼痛及移位感覺[8]。影像學診斷:a)X線片示腰椎椎體相對水平移位大于 3 mm;b)X線片示椎體間角度活動度大于10°,(腰骶關節則分別為 4mm和 20°)[3]。對于重度需手術治療的腰椎管狹窄者,由于切除了部分腰椎結構,可引起醫源性的腰椎不穩。Teo等[9]用三維有限元分析研究剪切負荷下腰椎小關節分級切除顯示,單側小關節切除超過75%,或雙側小關節切除等于或大于 75%時,將顯著改變運動節段的前向移位程度及彈性。該研究提示,單側超過75%或雙側一起超過75%小關節切除時需行腰椎穩定手術。故腰椎管狹窄伴腰椎不穩癥在減壓后選擇相應的節段進行融合是重建脊柱穩定性的重要手段,椎體間融合因具有較高的融合率以及能夠提供術后即刻穩定性已被廣泛采用[3]。

3.3 腰椎管減壓及植骨內固定手術 開窗減壓術能夠達到選擇性減壓,又最大限度地保留了腰椎后部結構,尤其適用于以黃韌帶肥厚為主要病變的腰椎管狹窄。因開窗范圍小,操作較困難,在嚴重中央椎管狹窄的病例難以充分減壓并且容易造成神經損傷。保留棘突韌帶復合結構的腰椎管減壓術近年多有報道[4,10,11],該手術操作空間大 ,操作簡單,能有效擴大中央椎管和神經根管 ,減壓充分,不易損傷神經。該術式雖然切除了全椎板,但保留了棘突韌帶復合結構。該結構承擔脊柱在屈曲時的大部分張力負荷,如果該結構受到破壞,正常的屈曲活動即可使脊柱產生后凸畸形,因此保留該結構,有助于腰椎穩定。而且該術式保留棘突、棘突與一側骶棘肌的聯系,不切斷棘間和棘上韌帶,使棘突韌帶的血供未受影響,有助于維持該結構的強度。本組103例患者85.4%屬于多節段腰椎管狹窄伴腰椎不穩,減壓范圍等于或大于 2個全椎板,小關節突切除范圍雙側相加等于或大于 75%,又存在醫源性腰椎不穩的因素。生物力學研究均表明上述減壓術式有可能導致術后不穩,是應用內固定重建脊柱穩定性的適應證[12]。為了減少取骨帶來的創傷和痛苦 ,本組病例均采用減壓切除的椎板和小關節突骨塊作為植骨材料。在摘除椎間盤后行椎體間植骨融合,剩下的骨塊行入路一側橫突間植骨。內固定的目的是輔助腰椎融合,因而內固定節段的長短也應視融合節段的長短而定,原則上內固定不應超過融合節段范圍。

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