兩種手術方式治療多節段脊髓型頸椎病的療效比較

鐘斌,邵高海

(重慶市第二人民醫院骨科,重慶 402160)

脊髓型頸椎病是指以椎間盤退變為病理基礎,在其后緣形成含有椎體緣骨贅的隆起物,構成對脊髓或血管的壓迫而導致相應的臨床癥狀。多節段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指在影像學上存在大于等于 2個節段連續或不連續的頸椎椎體節段的病理改變,并有相應臨床表現的一類頸椎病。手術治療是最直接有效的方法,頸椎前路減壓可通過椎體次全切除或多節段椎間盤切除來完成。原則上CSM一經確診 ,應及時手術,解除脊髓壓迫,阻斷其惡性自然病程 ,以期改善脊髓功能[1]。多節段 CSM的手術治療選擇目前尚存在分歧。我科自 2003年 1月至2007年9月針對 39例多節段脊髓型頸椎病患者采用兩種手術方式進行治療,現將臨床效果報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 16例,女 23例;年齡 35～ 68歲。將39例分為A組(前路長節段椎體次全切除減壓、鈦籠內植骨、鈦板內固定術 )和 B組 (椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯合鈦籠、cage植骨融合術)。A組21例 ,男8例,女13例;年齡 35～68歲;病程 14～49個月 ,累及 C3～ 6者 12例 ,C4～ 7者9例。 B組 18例 ,男 8例 ,女 10例;年齡 38～ 62歲;病程 10～57個月;累及 C3～ 6者 6 例 ,C4～ 7者 9例 ,累及 C3～ 4及 C5～ 7者 3例。

1.2 臨床表現 兩組的主要癥狀、體征相似。臨床表現:患者均呈慢性發病,進行性加重,其癥狀和體征主要表現為:a)頸部不適、疼痛或僵硬感 ,上肢麻木感 ,手部活動不靈活,握力下降,胸部束帶感;b)行走不穩,雙下肢踩棉花感及肌力減退;c)腱反射活躍或亢進,Hoffmann征陽性,Babinski征陽性。

1.3 影像學表現 兩組患者術前均常規行頸椎X線攝片及M RI檢查。 X線片示頸椎生理曲度變直或反弓畸形,椎間隙高度有不同程度的喪失,其中 3例后縱韌帶鈣化,14例頸椎椎體后緣有骨贅形成。M RI示 3個節段頸椎間盤信號減低,突出的椎間盤或增生的骨贅壓迫硬膜囊,致其局部變細,脊髓橫斷面呈新月狀,前方高信號(脂肪、腦脊液)消失 ,有 8例局部脊髓信號 T2為高信號改變、T1均為等信號。

1.4 手術方法 術前給予氣管推移訓練。術中仰臥位,肩部略墊高,氣管內插管全身麻醉,右胸鎖乳突肌前內側斜行切口,沿血管鞘和內臟鞘之間進入至椎體前,C型臂 X線機透視確定病變節段。

1.4.1 長節段椎體次全切除減壓、鈦籠內植骨、鈦板內固定術(A)組 本組病例病變累及3個節段。保留擬融合節段的上下端椎體,保持其終板完整性;撐開器撐開 2～ 3 mm,次全切除上下端椎間的兩個椎體及椎間盤,形成長節段骨槽;分離后縱韌帶與硬脊膜的黏連帶,切除后縱韌帶直至完全顯露減壓節段的硬脊膜囊,鈦籠內填充骨粒后植入骨槽,拆除撐開器加壓;鈦板固定上下端椎體。

1.4.2 椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯合鈦籠、cage植骨融合術(B)組 本組病例病變累及 3個節段。安放撐開器撐開病變最上端椎間隙,切開纖維環摘除髓核,角度刮匙及長柄椎板鉗減壓(保留骨性終板),分離后縱韌帶與硬脊膜的黏連帶并切除。選擇適度的cage填充骨粒后嵌入椎間隙內,其表面埋入椎體前緣骨質下2～ 3 mm,拆除撐開器加壓。撐開器撐開下位兩個病變椎間隙,切除椎間盤,單節段椎體次全切除減壓,鈦籠內填充骨粒后植入骨槽,拆除撐開器加壓。鈦板跨鈦籠固定椎體。

1.5 術后處理 常規抗炎、脫水治療5 d。術后第 7天離床活動。 頸托保護 3個月,術后 3、6、9、12個月隨訪并復查頸椎 X線片,觀察患者臨床效果、cage及鈦板位置、椎間隙高度變化、屈伸側位X線片椎間角度變化以及椎間融合情況。

1.6 統計學處理 觀察數據均采用 SPSS11.0統計學軟件進行統計學處理。

2 結 果

2.1 一般情況 A組的手術時間及術中出血量分別為(134± 30)min、 (160± 45)mL,B組則為 (105± 20)min、 (110±20)mL,明顯少于 A組。術后患者獲 14～ 36個月隨訪,平均21個月。所有患者主訴頸椎活動度可滿足日常生活需要,四肢感覺、肌力、活動均較前明顯改善,臨床癥狀均獲緩解或消失。

2.2 圍手術期并發癥及處理 兩組患者均無感染、喉返神經及喉上神經損傷及死亡,切口均一期愈合。手術并發癥 A組 6例 ,發生率為 28.6%,包括鈦籠松動 4例,螺釘松動 2例,均發生在術后1個月內 ,其中4例行翻修手術。B組3例,發生率為 16.7%,包括 cage移位 1例,鈦籠松動 1例,螺釘松動 1例,通過延長外固定時間治愈,無翻修手術者。兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 影像學觀察 根據術后影像學檢查隨訪,A組的植骨融合時間為 6～ 11個月,融合率為 81%(17/21);B組的植骨融合時間為 9～ 13個月,融合率為 94.4%(17/18),差異有統計學意義(P＜0.05)。術后頸椎M RI提示兩種手術方法均可獲得充分減壓,硬脊膜囊及脊髓前后方均無明顯致壓物。 A組手術前 Cobb角為 (9.78±2.15)°,手術后 Cobb角為 (16.0± 3.28)°,最后隨訪時 Cobb角為 (14.82± 3.37)°;B組術前Cobb角為 (10.26± 1.86)°,術后 Cobb角為 (16.8± 2.96)°,最后隨訪時 Cobb角為 (15.19±3.15)°;組間差異無統計學意義 (P＞ 0.05)。

2.4 神經功能評價 按 JO A評分標準進行測評,并計算其改善率。公式為:改善率=(術后評分-術前評分 )/(17-術前評分 )× 100%。 A組優良率為 86.5%,其中優 11例,良 7例 ,中 2例 ,差 1例;B組優良率為 81.7%,其中優9例,良5例,中 3例,差 1例。組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 多節段CSM的臨床特點 多節段 CSM是脊髓型頸椎病中危害最嚴重的,好發于下段頸椎。所涉及的節段多、癥狀重且復雜,是 CSM中的一種特殊類型,約占整個頸椎病的9%[2]。由于脊髓受壓迫,并產生相應的癥狀和體征,這些損傷常相互疊加,一旦發病就較為嚴重,進展較快。主要表現為進行性加重的脊髓、神經根受損征象,以錐體束征最為突出,在脊髓損傷平面,典型表現為下運動神經元損傷體征(上肢無力和反射低下或消失),在損傷平面以下則表現為上運動神經元損傷體征(下肢痙攣和反射亢進)。

3.2 治療方法的選擇 Cusick等[3,4]研究表明,脊髓型頸椎病一經診斷就應施行手術治療。臨床研究發現,脊髓型頸椎病的手術療效與病程和脊髓損害程度密切相關,病程越長,脊髓損害程度越重,療效越差。手術是治療多節段CSM最直接有效的方法,其目的旨在解除病變節段對脊髓的壓迫,防止病情進一步惡化,并重建頸椎序列的穩定性,最大限度地改善癥狀。

3.3 前路術式治療多節段 CSM的合理性 CSM是由于頸椎間盤突出或退變,導致椎間骨質增生壓迫脊髓引起的。本組 39例均為多節段 CSM患者,從影像學表現分析,致壓物如突出的椎間盤、增生骨贅及鈣化的后縱韌帶等主要來自前方,如施行前路手術可直接切除致壓物;后方黃韌帶的壓迫主要是由于椎間高度喪失使黃韌帶松弛肥厚、突入椎管所致,通過前路手術重建椎間高度及曲度后,黃韌帶張力恢復,則壓迫有望隨之解除。故前路術式是治療多節段 CSM的合理入路[5]。

3.4 椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯合鈦籠、cage植骨融合術的優勢 頸椎病外科治療的關鍵是徹底減壓和脊柱穩定性重建,包括結構重建和功能重建。評價頸椎手術的質量,除減壓節段和范圍是否徹底以外,頸椎手術節段結構的完整性和術后穩定性是重要指標。故不論采取何種融合手術方式均應徹底去除致壓物,包括椎體次全切除、椎間盤切除及相應節段后縱韌帶切除、椎體后緣骨贅刮除,特別需強調的是切除后縱韌帶至顯露相應節段的硬脊膜囊為止[6]。長節段椎體次全切除減壓鈦籠內植骨鈦板內固定手術范圍大,使用的鈦網較長,跨越節段較多 ,植骨融合距離較長 ,應力較大,對前、中柱穩定性結構破壞過多,穩定性稍差,容易造成鋼板或鈦網的移位、下沉,內固定失敗發生率較高[5,7～10]。 A組 21例患者接受該術式,涉及鈦籠移位和內固定失敗的生物力學相關并發癥比例高達 28.6%,提示該方法有一定生物力學上的缺陷。Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合,在肌肉、韌帶和纖維環持續作用下,將 cage鑲在椎體之間構成三維固定,有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能。Cage能夠保持或增加椎間隙高度,防止塌陷和后凸畸形,從而擴大椎間孔,緩解神經根壓力,使韌帶及纖維環彈力提高及增大椎管前后徑。同時其操作簡便,可縮短手術時間。

椎體次全切除、椎間盤切除減壓聯合鈦籠、cage植骨融合術先行單節段髓核摘除、椎管潛行擴大減壓 cage植骨融合,在保證結構重建和功能重建的基礎上,有效縮短了椎體切除的節段,創傷小、椎體骨質保留多、植骨融合距離短、對前中柱穩定性結構破壞小,有效降低了術后鈦籠移位及內固定失敗等并發癥,是治療多節段脊髓型頸椎病行之有效的手術方式。

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