小兒先天性幽門肥厚圍手術期的全新護理體會

郭曉娟

(江蘇省蘇北人民醫院,江蘇揚州,225001

先天性幽門肥厚是新生兒及嬰幼兒常見病之一,由于幽門環肌肥厚、增生,使幽門管腔狹窄從而引起幽門機械性梗阻[1],如不能及時診斷和治療,患兒將發生漸進性脫水電解質失衡和營養不良,進而引起全身器官衰竭甚至死亡。本院2006年5月～2010年3月對37例先天性肥厚性幽門狹窄患兒在全麻下行幽門環肌切斷術治療。現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組男 25例,女12例,平均日齡67 d,其中早產兒13例。術前23例行造影檢查,26例行B超檢查,低血鈉23例,低血氯13例,低血鉀14例,低血鈣17例,低血鎂7例,堿中毒23例,重度營養不良11例,營養不良26例。麻醉方式:氣管插管全麻27例,硬膜外加基礎麻醉10例。采用傳統幽門環肌切開術18例,改良式幽門環肌切開術19例。37例患兒經過精心的術前、術后護理后均恢復良好,未發生并發癥。

2 護 理

2.1 術前護理

糾正電解質失調、酸堿平衡:由于患兒不同程度地高位消化道梗阻,常出現反復嘔吐、消瘦、脫水及電解質紊亂,加之小兒期腎功能不如成人健全,其體液調節功能極易受疾病和體外環境的影響而失調[2]。先天性幽門肥厚患兒術前均有不同程度的低鈉、低氯、低鉀、低鈣、低鎂及堿中毒。為能安全渡過手術麻醉期,避免減少術后并發癥,配合醫生完善術前必需的檢查,術前糾正原有水鹽喪失和酸堿紊亂至接近正常尤為重要,以免影響患兒對麻醉及手術應激反應的耐受力。

營養支持:術前應準確評估患兒的營養狀況,靜脈給予足夠的熱量、水分,維持正常血糖,必要時輸血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳劑等,積極改善患兒全身情況。本組21例患兒營養狀態欠佳,術前均給予靜脈營養治療,營養狀態改善后進行手術治療,經外周靜脈途徑補充碳水化合物、蛋白、脂肪、電解質、微量元素、維生素、水份。

胃腸道準備:常有胃潴留,故術前1d或手術當日進行胃腸減壓或溫水洗胃,以減少胃內壓,減輕或清除胃粘膜水腫,恢復胃壁正常彈性。術前4h暫停飲水和喂奶并留置胃管,動作宜輕柔。

給予患兒家屬心理支持:患兒家屬對醫院的特殊環境及對此疾病缺乏認識,從而對手術易產生恐懼、緊張心理,因此對患兒應關心、體貼、熱情,對其家屬要耐心和藹,做好術前解釋工作,講解手術的必要性,以取得家屬的積極配合。

2.2 術后護理

生命體征的監測:患兒經麻醉或手術刺激,極易引起血流動力學的改變,故回房后即刻給予心電監護,密切注意心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化以及動脈血氣各項指標的變化,每30 min記錄1次,24～48 h生命體征平穩后可逐漸停止。由于小兒體表面積相對較大,對低溫和高溫的耐受性均很差,麻醉或手術期間經常會出現體溫變化,體溫過低時影響患兒代謝及血液循環,甚至發生新生兒寒冷損傷綜合征;體溫過高時易引起高熱驚厥,影響機體恢復及傷口愈合[3]。因此,低體溫時及時保暖,體溫過高及時采取降溫措施。

保持呼吸道通暢:由于患兒解剖生理特點,氣管呈漏斗性,氣管粘膜極柔弱,支氣管腔窄,彈性纖維及肌肉發育不完善,且粘膜柔嫩,血管豐富,纖膜運動差,不僅容易發生感染而且容易發生阻塞性呼吸困難[4]。因此,應加強術后呼吸道的護理工作,麻醉未完全清醒前須專人嚴密守護,去枕平臥,頭偏一側,同時備好吸痰器及時吸出口鼻腔內分泌物及嘔吐物,保持呼吸道通暢,低流量鼻導管吸氧。

胃腸減壓及喂養的護理:術后留置胃管給予胃腸減壓,負壓不宜過大,以免損傷胃黏膜。觀察胃液引流量、性狀及其顏色,并準確記錄,根據引流量判斷胃腸道是否通暢。囑家長保護好胃管避免脫落。對術中有消化道黏膜損傷修補術后患兒,密切觀察體溫是否升高、腹肌是否緊張、哭鬧不安等,以便提前觀察到消化道漏的情況[5]。患兒禁食期間因饑餓哭鬧,多有將胃管脫出現象,可采取嬰兒安撫奶嘴使患兒做吸吮動作,減少因鬧哭胃管脫落現象,吸吮奶嘴即可安慰患兒安靜,也可通過吸吮動作刺激腸蠕動早期恢復。一般患兒在1～2 d內即可排氣,腸鳴音正常,胃液引流量明顯減少時,可以給予糖水20～30 mL經胃管注入,2 h后無特殊異常可立即拔管,再經口喂入糖水30～50 mL,2 h后仍無異常,即可給予母乳喂養。逐漸增加母乳的量及次數,每次喂奶后給予患兒拍背,取頭高或側臥位,防止并發吸入性肺炎。

加強傷口護理:由于小兒抵抗力低,促使感染局限化的能力差,加之術后易發生營養不良、黃疽、低蛋白血癥及腹脹等因素常可引起腹部切口裂開。因此,必須密切觀察切口敷料有無血性滲出,同時注意體溫的變化,并保持切口敷料干燥,防止大小便污染,按時換藥。術后加強支持療法,可提高抵抗力,促進傷口愈合。

加強基礎護理:月齡較小患兒術后均置遠紅外輻射暖箱,溫度控制在28～30℃,保持環境溫度的恒定。嚴格無菌操作,各項護理操作前后均需認真洗手,防止交叉感染。患兒術后須按《住院患者基礎護理服務項目》及《基礎護理服務工作規范》的要求提供各項基礎護理措施。首先應加強口腔護理,口腔護理2次/d,用生理鹽水、1%碳酸氫鈉溶液清洗口腔,預防鵝口瘡的發生;加強皮膚護理,每次大小便后,用溫水洗凈臀部,紅臀處應用護臀膏,保持局部皮膚清潔;加強肺部護理,采取合適的體位,防止嘔吐物誤吸或食物反流,加強翻身,輕拍、輕叩、輕按摩,防止肺不張或肺炎的發生;有留置尿管的患兒,會陰護理2次/d,保持尿道口清潔,保持尿管的通暢,觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等。

[1]余亞雄主編.小兒外科學[M].上海:上海科學技術出版社,1978:822.

[2]沈曉明.兒科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:36.

[3]李占魁,徐爾迪,吳培云.早產兒胃腸功能與合理喂養[J].陜西醫學雜志,2003,32(4):328.

[4]洪麗英.小兒全麻術后的觀察和護理[J].海南醫學,2001,12(11):72.

[5]尹飛,岳少杰.臨床兒科新理論和新技術[M].長沙:湖南科學技術出版社,2005:210.