維持性血液透析患者腕管綜合征松解術后遲發性血腫的護理體會

謝紅燕,崔 俊,孔 凌

(南京軍區南京總醫院全軍腎臟病研究所血液凈化中心,江蘇南京,210002)

腕管綜合征(CTS)是透析相關性淀粉樣變(DRA)的重要表現,系大量β2-微球蛋白(β2-MG)沉積于腕管內壓迫正中神經所致[1],是維持性血液透析(MHD)患者的主要遠期并發癥之一。CTS的臨床特點為正中神經支配區的麻木、疼痛和感覺異常,疼痛嚴重時甚至影響睡眠,目前仍無有效根治方法,國外自1975年開始,有以手術治療的方式緩解疼痛的報道[2]。然而,手術并發癥的相關護理文獻報道較為鮮見。本例維持性血液透析患者在行腕管綜合征松解術后發生了遲發性血腫,通過精心的治療與護理,取得了滿意的療效,現報道如下。

1 病例介紹

患者,男,56歲,維持性血液透析 26年,雙手麻木、疼痛、手指關節彎曲困難2年,尤以夜間為甚。患者于1984年因“尿毒癥”開始行血液透析,1996年改行血液透析濾過至今,透析頻率均為3次/周,4.5 h/次,透析器使用金寶17R濾器(材料成分為聚砜膜)。左側手腕于26年前行動靜脈內瘺吻合術,使用12年自行閉鎖后行動靜脈內瘺修補術,此后透析至今。體格檢查:系統檢查未見異常,雙側腕關節輕微壓痛,屈腕受限,握力減退。實驗室檢查血常規:白細胞總數4.0×109/L,中性粒細胞0.46,淋巴細胞0.27,紅細胞計數4.11×1012/L,血紅蛋白122 g/L,血小板計數91×109/L;透析前腎功能:尿素氮54.2 mmol/L,肌酐 1 099 μ mol/L;血沉 20 mm/h;β2-MG 22 mg/L。手部 X線光片未見明顯異常;腕關節MRI示:左側深肌腱腱鞘炎可能,左腕骨多發病變;肌電圖示:雙側正中神經受損,尤以左側腕段為主。診斷為透析相關淀粉樣變、雙側腕管綜合征,于2008年12月行左側腕管切開減壓和正中神經外膜松解術。手術治療后患者麻痛癥狀明顯緩解,握拳功能恢復,手指仍有些麻木感,復查肌電圖左側正中神經受損程度改善。術后1d即恢復規律血液透析濾過治療,局部枸櫞酸抗凝;第10日患者手術部位傷口愈合良好,局部腫脹消退,透析前使用肝素首量10 mg,不給予追加維持劑量;第12日使用肝素首量10 mg,并給予肝素追加量5 mg/h,患者于透析后2 h出現手術部位局部腫脹,立即給予繃帶局部加壓包扎4 h,冰袋冷敷4 h,此后3次透析使用局部枸櫞酸抗凝。患者腫脹全部消退后恢復肝素抗凝。在日后維持性血液透析過程中,內瘺功能良好,手術部位腫脹處皮膚無硬結、疤痕產生。

2 護 理

2.1 手術前護理

充分透析:尿毒癥毒素對血小板功能的影響會引起手術部位出血,對免疫系統的影響會增加術后感染機會,對組織損傷后成纖維細胞反應的影響會延長切口愈合;而容量負荷過重,則會影響切口的縫合和愈合。本例患者在規律透析的基礎上,于手術前1 d增加1次透析,充分清除毒素,維持液體平衡,減少手術后不良反應的發生。

完善檢查:告知患者術前檢查項目、配合方法及檢查結果的意義,了解有無對手術影響的異常值,本例患者的檢驗結果未有對手術影響因素。

預防出血:術前21 d停用影響凝血的藥物如阿斯匹林,術前1 d行無肝素透析,防止術中及術后切口滲血。

心理護理:術前評估患者的心理狀況,了解到患者因為知識缺乏產生輕度焦慮情緒。針對這一情況,不僅就腕管綜合征產生的原因,手術治療的重要性與療效向患者作了詳細的健康教育,還安排了1次以往手術取得成功的患者與之進行交流,有效緩解了患者的焦慮情緒,取得了患者的信任與配合。

2.2 手術后護理

密切監護:術后密切觀察生命體征;切口加壓包扎,防止出血,以防積血造成神經粘連及卡壓;觀察手術側肢端顏色、溫度、腫脹程度、活動及感覺功能恢復情況。由于本例患者手術時間在冬季,在護理中特別注意手術部位保暖,因為已有研究證實術中及術后早期的保溫,具有減少術中出血、術后感染、心臟并發癥以及降低分解代謝的作用[3]。通過調節室溫至25℃、加蓋棉被以及透析間期使用手套等措施給予保暖,由于術后早期肢體感覺未完全恢復,為防止燙傷皮膚,禁忌使用熱水袋。

切口護理:觀察切口局部有無出血、腫脹,觀察患側肢體腫脹情況;指導患者使用枕墊,使患肢高于心臟15 cm,有利于靜脈回流,減輕腫脹[4]。保持切口敷料清潔、干燥,換藥1次/d,發現敷料有滲出、松動時及時更換,嚴格無菌操作,重視患者主訴,指導患者測量體溫4次/d。經過有效護理,本例患者體溫正常,切口愈合良好,無感染。

飲食指導:術后2～3 h進食,多吃魚類、瘦肉等高蛋白食物,富含維生素的食物,尤其是富含維生素B1的食物(如玉米、小米、薏花仁、燕麥、蕎麥、豆類等),以增加神經營養,促進神經恢復。

抗凝護理:為預防出血,同時達到理想的抗凝目標,采用了局部枸櫞酸抗凝的方式,具體操作方法如下:含鈣(1.4 mmol/L)碳酸氫鹽透析液,透析液流量500 mL/min,血流量 280～300 mL/min,20%枸櫞酸三鈉30 mL/h血泵后持續泵入,生理鹽水150mL/h沖洗血路循環。特別要注意的是,由于枸櫞酸三鈉是通過螯合血液中的鈣離子達到抗凝的目的,是一種體外抗凝的方法,所以必須保證血液在引出體外后立即泵入枸椽酸三鈉。在本例患者的護理中,用50 mL注射器抽取20%枸櫞酸三鈉,使用推注泵準確設定泵速,首先啟動枸櫞酸三鈉泵,然后啟動血泵,獲得了滿意的抗凝效果。患者術后經此方法行血液透析濾過7次,4.5 h/次,均未發生透析器、管路凝血事件,也未發生傷口出血及其他不良反應。

發生血腫的處理:如發現患者出現切口血腫,應立即加壓包扎,但應注意內瘺的通暢,主要以聽診內瘺震顫音為主要觀察指標。24 h內可用冰袋冷敷促進凝血,24 h后可用熱毛巾進行熱敷促進血腫的消散,也可采用硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏涂抹于血腫皮膚上。本例患者在術后第12天采用肝素抗凝行血液透析濾過后2h出現切口血腫,給予局部繃帶加壓包扎4 h,冰袋冷敷4 h,24 h后先給予熱毛巾熱敷,然后涂抹喜療妥,并輕輕按摩促進藥物的吸收。指導患者使用熱敷聯合喜療妥,3次/d,直至血腫消散。

功能鍛練:針對患者術后握拳功能及手指感覺功能的情況,指導患者自術后1 d起,循序漸進地進行以下功能鍛煉:①拇指鍛煉法:拇指屈曲、背伸、內收、外展、對掌運動練習和拇指的旋轉環繞鍛煉;拇指指尖分別與食指、中指、無名指、小指各指指尖反復對捏以鍛煉手指對指功能。②分次合指法:打開手掌,一次用力合上一根手指。③手抓空鍛煉:反復用力握拳釋拳,握拳一定要用力,伸指張開一定要伸直,盡可能張開達最大限度。④腕關節屈伸法:用力握拳,反復做腕關節的掌屈和:背伸活動。⑤手腕旋轉法:順時針、逆時針旋轉手腕。⑥肘關節伸屈法屈前臂、伸前臂。雖然目前患者握拳功能及手指感覺恢復仍不明顯,但功能鍛煉并非一朝一夕就能卓見成效,仍然需要持之以恒進行[5]。

[1]邱碧輝,符霞,葉錫蘭,等.1例長期血液透析并發腕管綜合征手術治療的護理[J].護士進修雜志,2008,11(23):2112.

[2]Warren DJ,0tieno LS.Carpal tunnel syndrome in patients on inter2mittent hemodialysisJ[J].Post Grad Med J,1975,51:450.

[3]Sessler DI.Mild perioperative hypot hermia[J].N Engl J Med,1997,336(24):1730.

[4]陸琳,王樹珍.內窺鏡下治療肘管綜合征手術前后的護理[J].護士進修雜志,2007,22(4):7.

[5]彭新梅.腕管綜合征松解術的護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(6B):34.