40例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療療效觀察

孫小兵,仇紅艷,柏會(huì)明,季元紅,吳少兵

(江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院放療科,江蘇鹽城,224003)

食管癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤,手術(shù)治療的5年生存率20%左右,手術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的主要原因1。其中有40%以上的食管癌患者術(shù)后發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,給晚期腫瘤患者帶來(lái)了極大痛苦。因此,臨床實(shí)踐中探索有效的姑息療法顯得尤其重要,現(xiàn)對(duì)本院近幾年收治的40例縱隔轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行三維適形放療的療效進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2005年6月～2007年6月期間本院收治的40例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者,男28例,女12例;年齡48～75歲,平均62.8歲;其中包括肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者23例,食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者17例。病理類型為腺癌10例,均來(lái)自于肺癌;鱗癌30例,其中17例來(lái)自于食管癌,12例來(lái)自于肺癌。經(jīng)胸部增強(qiáng)CT或MRI掃描確定為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,以直徑>15 mm者為診斷標(biāo)準(zhǔn),且既往均無(wú)放療史。

40例縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均給予放射治療,其中17例采用常規(guī)放療(常規(guī)放療組):即采用傳統(tǒng)模擬機(jī)定位,6MV-X射線常規(guī)分割照射,T型野包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)、縱隔淋巴引流區(qū),總劑量36 Gy/18次,后改為斜野照射避脊髓至總劑量 56～65 Gy/25～35次,5～8周,中位劑量60 Gy。23例采用三維適形放療(三維適形放療組):采用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(3DTPS)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃,劑量計(jì)算為Convolution法,通過(guò)Varian加速器6MV X線實(shí)施放療。患者平臥于真空墊上,固定體位后做體表定位標(biāo)記。然后進(jìn)行螺旋CT掃描,將CT圖像輸入并進(jìn)行重建,由醫(yī)生在CT影像上勾畫靶區(qū)并計(jì)算腫瘤體積(PTV)。劑量60～70 Gy/30～35次,中位劑量63.95 Gy,6～7周完成。采用4～7個(gè)共面或非共面的照射野,照射野形狀通過(guò)射野方向觀視(BEV)設(shè)計(jì),通過(guò)改變?nèi)肷浣嵌取?quán)重點(diǎn)或加用楔形板等方式優(yōu)化治療計(jì)劃。

所有患者放療結(jié)束后,根據(jù)放療前后的臨床表現(xiàn)、體格檢查、結(jié)合CT、x線片等影像學(xué)資料評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)放療前后縮小的情況以評(píng)價(jià)近期療效。按照WH0腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)進(jìn)展(NR)、進(jìn)展(PD)。統(tǒng)計(jì)中位生存期和1、2、3年生存率并分析死亡原因。按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)和歐洲癌癥治療研究組織標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定放射性食管炎、氣管炎、縱隔炎等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

2組患者的近期療效顯示,咳嗽、氣急、胸背疼痛等癥狀基本緩解。治療后1個(gè)月復(fù)查胸部CT,常規(guī)放療組完全緩解(CR)6例,部分緩解(PR)7例,無(wú)效(NR)4例,總有效率76.5%(12/17);三維適形放療組CR 9例,PR 11例,NR 3例,總有效率87.0%(20/23)。雖然三維適形放療組的治療總有效率高于常規(guī)放療組。但由于總體觀察例數(shù)較少,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 生存率

生存率生存時(shí)間自轉(zhuǎn)移灶開(kāi)始治療之日計(jì)算,常規(guī)放療組 1、2、3年生存率分別為 70.6%(12/17)、35.3%(6/17)、5.9%(1/17)。三維適形放療組1、2、3年生存率分別為 87.1%(20/23)、65.2%(15/23)、30.4%(7/23)。可見(jiàn)三維適形放療組生存率高于常規(guī)放療組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),考慮為病例數(shù)較少的原因。

2.3 放射反應(yīng)

常規(guī)放療組發(fā)生急性放射性氣管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)47.1%(8/17)、Ⅲ～ Ⅳ級(jí)58.8%(10/17);發(fā)生急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)53.0%(9/17)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)17.6%(3/17)。三維適形放療組發(fā)生急性放射性氣管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)21.7%(5/23)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)13.0%(3/23);發(fā)生急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)26.1%(6/23)、Ⅲ～ Ⅳ級(jí)8.7%(2/23),與常規(guī)放療組比較明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

三維適形放射治療(3DCRT)是近年發(fā)展起來(lái)的一種高精度的放射治療新技術(shù),它利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu),通過(guò)在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野,并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛,使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下方向)上與靶區(qū)形狀一致,同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。作者可以在基于患者實(shí)體的虛擬圖像上通過(guò)計(jì)算得出劑量分布的真實(shí)情況,對(duì)照射效果進(jìn)行適時(shí)的評(píng)價(jià)并進(jìn)行優(yōu)化[2]。這樣就改善了放療計(jì)劃個(gè)實(shí)施過(guò)程的精確性,最大程度的照射腫瘤,最好的保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。

縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在臨床上很常見(jiàn),一般發(fā)生在胸部惡性腫瘤(食管癌、肺癌)。有研究報(bào)道,食管癌根治有40%的患者可以出現(xiàn)不同程度的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑[4]。而縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正是肺癌或食管癌術(shù)后5年生存率較低的主要原因,給患者帶來(lái)了極大的痛苦。作者回顧性分析了40例肺癌,食管癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料,無(wú)論是常規(guī)放療還是三維適形放療,都可以明顯改善患者的近期治療效果以及1、2、3年后的生存率。作者的研究結(jié)果提示,使用三維適形放療的療效明顯好于單純放療,但是由于觀察例數(shù)較少,2組的治療有效率及生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而三維適形放療后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)放療(P<0.05)。這與國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)研究的結(jié)果相一致[5]。但也有研究表明,在靶區(qū)靠近脊髓的情況下,常規(guī)放療可以在兼顧靶區(qū)劑量和脊髓限量方面比三維適形放療有更大的優(yōu)勢(shì)。

[1]張婉真,秦艷茹.食管癌化療療效與預(yù)后的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(8):3.

[2]蘇麗,張緯建,洪金省,等.食管癌三種放療技術(shù)的劑量學(xué)比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(9):37.

[3]鄧研農(nóng).三維適形放射治療食管癌的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,13(4):328.

[4]姜怡,劉苓霜.晚期非小細(xì)胞肺癌維持治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30(3):324.

[5]Gao L,Zhu W,Hu Y.Three Dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Concurrent Chemotherapy for StageⅢNon-small Cell Lung Cancer[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2009,12(9):1009.