呼氣末正壓對循環系統不良反應的分析

白勇為

(江蘇省海門市人民醫院呼吸內科,江蘇海門,226100)

作者對46例應用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣患者循環系統不良反應及優化治療對策進行分析,現總結如下。

1 臨床資料

本組46例中男39例,女7例,年齡(65.2±11.8)歲,均為重癥監護病房患者。機械通氣前均經臨床及血氣分析,確診為呼吸衰竭。原發病為慢性阻塞性肺疾病(COPD)34例,支氣管哮喘3例,重癥肺炎 3例,肺結核毀損肺 2例,神經系統2例,壞死性胰腺炎1例,外科術后1例。所有患者行機械通氣前均無明確的心臟病史和心電圖異常,均為有創通氣,經氣管插管或氣管切開,所有患者均為應用PEEP 5～20 cmH2O。

盡早脫機停用PEEP:不應過分強調血氣分析結果維持在正常水平,而應該讓PaO2、PaCO2逐漸恢復到穩定的代償期水平。爭取盡早脫機停用PEEP,以鼻導管或面罩吸氧替代。

優化PEEP水平:①最佳PEEP應用:在心功能允許負擔前提下,FiO2≤40%～50%,PaO2≥60 mmHg,最小PEEP水平;②根據內源性呼氣末正壓(PEEPi)調節PEEP水平;③根據病種調節PEEP:不同病種常規所需PEEP水平差別很大,COPD可予3～6 cmH2O,ARDS可高達10～15 cmH2O甚至更高,而對于支氣管哮喘趨于較低水平PEEP,甚至零PEEP。可根據病情監測條件進行,從低開始逐漸上調,待病情好轉,再逐漸下調;④根據年齡及通氣時間的調節:長期機械通氣患者,尤其是老年人心臟儲備降低或較差,血管張力較低,機械通氣前常有基礎疾病存在,隨著通氣時間及病程延長,長期高呼吸功消耗,營養不良狀態,血液動力學發生很大變化。PEEP要慎用,低水平使用;⑤根據機體肺及胸壁順應性調節:胸片和CT表現,滲出性病變以雙下肺為主,上肺野相對正常,其中呼吸靜態壓力-容積曲線(P-V)的斜率較正常下降較小,低位拐點位置較低,即呼吸系統順應性下降較小,此類病人PEEP水平較低,小于5 cmH2O開始,結合血氣逐漸上調,不超12 cmH2O。如果呼吸系統順應性降低較大,PEEP可以從10 cmH2O開始,結合血氣調節可達20 cmH2O水平。

適當應用鎮靜劑,降低呼吸中樞驅動力,支氣管擴張劑,減輕呼氣氣流的阻塞,兩者可以達到降低PEEPi。補充液體,洋地黃制劑增加心肌收縮力,可以維持血壓正常水平。

結果:46例機械通氣使用PEEP患者循環系統的不良反應,主要是低血壓、心律失常(9例室早,3例房顫,3例陳發性室上速,1例房早,1例房室傳導阻滯)、心肌缺血和心肌梗死。優化治療前后循環系統不良總發生率比有明顯差異(P<0.05)。低血壓、心律失常、心肌缺血和心梗發生率經治療后明顯下降(P<0.05)。

2 討 論

應用PEEP所致血液動力學異常除與PEEP的大小有關,還與使用時間、患者年齡、肺及胸壁順應性、心室收縮力及副交感神經代償有關[1-2]。心律失常與心肌灌注量減少,心血管受壓有關。PEEP使用患者尤其心肌儲備功能較差,由于低血壓,冠脈灌注量不足,出現ST-T改變,心肌梗死。循環系統不良反應常被原發病掩蓋,必須加強心血管方面監測。須做到及時脫機,優化PEEP水平,優化通氣模式和參數,正確藥物使用。本組病例通過優化治療對策后總發生率,低血壓、心律失常、心肌缺血或心梗發生率明顯下降。

[1]俞森洋.加強機械通氣撤離的研究[J].中國呼吸與危重監護雜志,2008,7(4):242.

[2]邱海波,劉漢寧.機械通氣的不斷進步與危重病治療面臨的挑戰[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(10):721.