內固定加前路肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折84例診斷分析

于桂泉

(江蘇省如東縣人民醫院,江蘇如東,226400)

股骨頸骨折是常見骨折,如處理不當會發生骨不連,股骨頭缺血性壞死及嚴重的關節功能障礙。尤其是青壯年股骨頸骨折,根據Karliff和Protzwan報道,骨折不連發生率高達59%。為了降低骨不連的發生率,Judet于1992年首次報道:內固定后加帶肌肉蒂骨移植治療股骨頸骨折,療效明顯提高。本院1986年～2004年采用閉合復位內固定加帶縫匠肌、股直肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折84例,獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例中,男51例,女33例,年齡18～40歲。其中18～40歲18例,41～50歲29例,51～60歲37例。骨折部位,頸中44例,頭下型40例。按Garden分型,Ⅲ型58例,Ⅳ型26例。傷后至手術時間7～10 d。

1.2 手術方法

在電視X光下行閉合復位,加壓螺紋釘內固定術。顯露骼前上棘縫匠肌及深層的骼前下棘股直肌,鑿下帶上述肌肉蒂的骼前上下棘骨瓣,約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小備用。切開關節囊,顯露股骨頸骨折處,自股骨頸前方,平行股骨頸縱軸線,往骨折線作骨槽,大小與骨瓣相適應。自骨槽的兩側緣分別鉆一小骨孔斜向骨槽基底部,分別穿10號線1根備用。將骨瓣植入骨槽內嵌緊。將一側的10號線經骨塊肌起緣穿向對側打線固定骨塊。術后“丁”子鞋固定。1個月后下肢不負重下循序行寬屈曲及股四頭肌功能鍛煉。本組84例中,5例用三棱釘固定,69例用加壓螺紋釘固定。

2 結 果

2.1 骨折愈合

X片顯示骨折消失4個月28例,5個月40例,6個月13例。骨折不愈合3例中術后4個月三棱釘退出致不連1例,因提早下床活動,骨折處移位不連1例,余81例均在術后4～6個月愈合。但有4例分別在術后12～25個出現股骨頭壞死。骨折愈合率95.3%,股骨頭壞死率約4.7%。

2.2 療效判定

根據馬元泉的判定標準,對最后骨折愈合78例5年隨訪,功能優48例(61.5%)。骨折愈合,未發生股骨頭壞死,髖關節神曲活動超過120。良好者26例(33.3%)。骨折愈合,未發生股骨頭壞死,患者功能大部分恢復,髖關節神曲活動超過90°,優良率94.8%。不良者4例(5.1%),術后出現股骨頭壞死,其中2例5年攝片見股骨頭明顯變形,只能輕體力勞動,患者不愿接受手術治療。

3 討 論

股骨頸屬松質骨范疇,骨折愈合過程只有依賴骨髓的成骨作用來完成,故骨折端的血供及其穩定性在愈合過程中將起決定作用因素。根據梅瑞芳等的股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結構研究證實。股骨頸骨折后股骨頭的血供受到嚴重損害[1],頭下型骨折血供減少83%,頸中型骨折血供減少52%,而骨折后股骨頭壞死與否與血供及早恢復、固定穩定可靠是密切相關的。由于加壓螺絲釘的作用,消除骨折斷端間的活動,有利于骨髓循環通過骨折端和血管向內張入,建立新的哈佛式系統,促進了骨折連接,使其基本達到Ⅰ期愈合。本組病例的治療中既給加壓螺紋釘固定,又給前路肌骨瓣移植,基本達到上述目的。股骨頸骨折,急診行脛骨結節牽引,搶救股骨頭的血液循環;閉合服務創傷小,保護股骨頭的血液循環;前路肌骨瓣移植,血供好,能改善股骨頭的血液循環。陸裕樸等研究認為,移位的股骨頸骨折,應用加壓內固定的治療骨折愈合率70%85%[2]。而GardenⅢ型和Ⅳ型的股骨頭壞死率高達27%,本組的骨折愈合率明顯提高,而股骨頭的壞死率明顯降低。故治療股骨頸骨折此方法可首選。

縫匠肌、股直肌肌骨瓣血供好,能達到帶血供骨塊植入的目的。因移植的骨為一有生命的活骨,能直接成骨,尤其是帶有骨膜的骨塊,故有膜性成骨的作用,可縮短骨折的愈合時間。

用加壓螺紋釘固定,操作簡單,損傷小,固定穩固,可增加骨折端的穩定性,對植入的骨塊也有加壓作用,使斷端嵌得更緊。對骨折的愈合及移植骨塊的穩定性更有利。

移植骨塊的牢固度及在位問題十分重要。王永錫等提出常規應用一枚螺絲釘固定,但較多患者以后要求取出螺釘,似有得不償失之誤[3]。本組采用粗線縫合固定,固定可靠,無1例骨塊松動、移位,更不需要再手術取釘。

[1]梅瑞芳,吳遠清.股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結構變化[J].中華創傷雜志,1996,12(4):240.

[2]陸裕樸.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:664.

[3]王永錫,陳國端,張達,等.帶股骨肌蒂移植加內固定治療股骨頸骨折[J].中華外科雜志,1982,20(5):289.