高血壓腦出血外科治療的臨床探討

陜西省渭南市中心醫院神經外科(渭南 714000) 趙金安

腦出血是原發性、非外傷性腦實質內出血,高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患,病死率約 40%～50%[1]。 本文對我科 2005年5月至 2009年5月收治175例高血壓腦出血患者的治療效果進行臨床探討分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 175例,男 121例,女 54例;年齡 35～78歲,平均 56.5歲。 其中 40歲以下 14例,40～49歲 38例 ,50～59歲 56例 ,60～69歲 65例 ,70歲以上 2例。起病到手術時間:7h以內 82例,7～48h 88例,48h以上 5例。

2 臨床表現 患者入院時血壓超過 180/100 mm Hg 140例,占 78%,以頭痛起病者 23例,意識障礙起病者 52例,一側肢體偏癱者 115例,言語不清起病者 32例,發生腦疝者 82例,起病至手術時間最短者3 h,最長者 58 h,平均 6.02 h。

3 病情分級 按 1987年中華醫學會腦血管病專題學術會議提出的高血壓腦出血 4級病情分級標準進行分級,Ⅱ級 52例,Ⅲ級 95例,Ⅳ級 28例。術前格拉斯哥昏迷評分 (GCS):6～8分 36例,9～12分 99例,13～15分 40例。

4 出血部位 全部病人入院時均行頭顱 CT明確血腫部位、形態,且經手術證實:出血部位血腫類型分為:內囊外側型 (包括皮質、皮質下、外囊)74例,內囊內側型 51例,混合型(內外側均有)12例,枕葉出血13例,原發腦室出血 21例,小腦出血 4例。

5 手術方法 ① 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術,以額顳骨瓣為主,顳中回切開皮層進入血腫腔,清除血腫,止血可靠,適合用于血腫量較大,已發生腦疝患者。減壓窗足夠大,以保證充分減壓,硬腦膜不縫合;②小骨窗開顱術,以直切口 5～7 cm切開,擴張骨孔,約 3.0cm× 4.0 cm,適合用于血腫量 30～40ml的患者;③多靶點穿刺引流術,術后每日血腫腔內注入尿激酶促進血腫溶化利于引流,適合用于治療內囊內側型出血,出血量在 30～40ml的患者;④額角穿刺行腦室外引流術,術后每日腦室內注入尿激酶促進血腫溶化利于引流,適合用于治療腦室出血的患者;⑤后顱窩減壓、血腫清除術:適合用于治療小腦血腫。

6 手術方法選擇 內囊外側型(包括皮質、皮質下、外囊),血腫量 30～40ml的患者,采用小骨窗開顱血腫清除術;血腫量 40ml以上的患者采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。內囊內側型血腫量 30～40ml的患者采用血腫腔穿刺抽吸外引流術+腦室外引流術(多靶點穿刺引流術)。混合型(內外側均有)22例采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術。小腦出血 4例采用后顱窩減壓+腦室外引流術。

7 術后處理 脫水降低顱內壓、減輕腦水腫;嚴密控制血壓,避免血壓過低或過高,以防再次出血;物理降溫,減少腦組織代謝,腦功能保護;應用魯米那,防治癲癇的發生;預防肺部感染,考慮 24 h不能恢復清醒者,應早期行氣管切開;防止腦血管痙攣;預防上消化道出血和腎功能衰竭等并發癥;監測生命體征、維持水電解質和血糖等;加強全身支持療法。

8 療效評定 手術后 48h內復查頭顱 CT明確顱內情況。術后 1個月后評定神經系統體征。

結 果

本組 175例,總生存 161例(92%)。以日常生活能力為療效指標[2]:恢復良好 86例,占 49.1%,生活自理 34例,占 19.4%,生活自理困難 25例,占 14.2%,臥床靠他人護理 13例,占 7.4%,植物生存 3例,占 1.7%,死亡 14例 ,占 8%。

討 論

眾所周知,高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率很高的一種疾病,因此,本病以發病率高、致殘率高和病死率高而著稱。多年以來,手術治療高血壓腦出血已被神經外科醫師廣泛接受,所采用的治療手段也歷經了多種多樣的完善,總體包括:大骨瓣開顱減壓及血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、立體定向穿刺血腫引流術和多靶點穿刺血腫引流術。任何部位的腦出血,只要血腫量很大(超過 40ml)、中線結構移位明顯(大于 1cm)或臨床出現腦疝癥狀者,均應實施大骨瓣開顱減壓及血腫清除術;而血腫量較小(小于40ml)、出血部位表淺 (外囊、顳葉、皮質下)者 ,以采取小骨窗開顱血腫清除術為宜;出血量小而部位深者(內囊、丘腦),以應用立體定向穿刺引流術為最佳;對于多部位出血或者一處出血后破入臨近結構者,以多靶點穿刺引流術更為合適。總之,依據出血量的大小和臨床表現不同,應果斷的隨機采取適宜于個體的手術的方式。

另外,應該重點強調的是手術時機問題,高血壓腦出血手術時機主要分為:①超早期手術,發病 6h內進行;②早期手術發病 7～48h內進行;③延期手術,發病48h后進行。高血壓腦出血多位于基底節區,對神經傳導束及神經核團破壞較大。腦出血早期血腫常增大,加重腦損傷,且各種有害物質的釋放引起腦水腫,從而加重病情。其中凝血酶對腦水腫的形成具有重要作用。血紅蛋白的神經毒性作用可加重水腫。基礎及臨床研究顯示,隨著時間的延長,血腫周圍腦組織由近及遠地發生不可逆的病理改變。高血壓腦出血的手術目的主要在于清除血腫、降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能,防止或減少出血后的一系列繼發性病理變化,打破危及生命的惡性循環。因此從理論上講,手術時間越早則效果越好。Bae[3]認為最早可于發病后 1.25h行開顱手術。 Zuccarello[4]研究發現 3h內清除血腫能顯著減輕占位效應和周圍水腫,減少繼發損害。一般情況下,高血壓腦出血患者在 30min左右出現血腫,62%患者出血 24h后不再繼續出血。 6～8h后腦組織開始出現水腫,12h達中度水腫,24h達重度水腫。研究表明幕上血腫＞30ml,幕下血腫＞10ml即可造成顱壓調節失代償,因而應立即行手術治療。本組病人在出血后7h內手術者 78例,恢復良好 66例,生活自理 5例,生活自理困難 7例,緩解率 91%。超早期手術清除血腫,可以降低顱內壓,減輕凝血酶和血紅蛋白等物質的神經毒性作用,從而減輕腦水腫程度,改善局部血流,減少血腫周圍神經元的損傷,有利于神經功能恢復。可以阻斷血腫造成的不可逆性損害,使繼發性損害降到最低,以減少病死率及致殘率。手術應盡量在腦疝形成之前進行。如果發生晚期腦疝,失去手術時機,病變將不可逆。對于小腦出血的患者,盡可能快的先行腦室外引流術,后行后顱窩減壓血腫清除術。因為小腦靠近腦干,血腫可以壓迫第四腦室,使腦脊液循環障礙,可導致阻塞性腦積水,繼而形成枕骨大孔疝。因此盡可能快的手術是唯一有效的治療手段。本組病人 4例,采用后顱窩減壓血腫清除+腦室外引流術,3例緩解。對于丘腦出血可以采用血腫腔穿刺抽吸外引流術+腦室外引流術,術后通過引流管注入尿激酶,可以使殘留的血腫溶解后得以進一步排出。該方法操作簡單,可以在局麻下進行,對正常腦組織的繼發性損傷小。但該方法無法直接完全清除血腫,穿刺后無法止血,可能導致術后繼發性出血。本組采用此方法治療基底節內側型 51例,術后復查 CT提示血腫增大 12例。39例緩解。殼核出血量在 30～60ml的患者,可以采用小骨窗開顱顳肌下減壓血腫清除術。該方法手術時間短,術后可以不行顱骨修補。對于出血量大于 60ml的患者,采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術,增加顱腔容積,使 ICP和腦壓下降、腦灌注壓增加,從而改善病情。對于血腫破入腦室,行血腫清除+腦室外引流術。引流出血性腦脊液,減少蛛網膜下腔刺激,同時防治交通性腦積水。

值得注意的是,重視高血壓腦出血患者的術后觀察和縝密治療是救治患者生命、降低病死率的關鍵。高血壓腦出血的患者大多死于血腫的壓迫引起的生命中樞衰竭和出血后的并發癥,如肺部感染、上消化道出血、電解質紊亂等。因此對不同的出血部位及出血量,采用恰當的手術方式及手術時機。正確的術后治療和有力的術后護理,能明顯的降低病死率及致殘率,提高治愈率。高血壓腦出血的患者,神經功能的康復治療也極其重要,應及早對患者進行神經功能的早期康復治療。劉鵬等認為:康復越早介入其功能預后越好,能減輕殘損和殘疾的程度,提高生活質量,減輕家庭和社會的負擔。因此,高血壓腦出血患者術后可提早接受康復治療,從而促進神經功能恢復,提高患者的生活質量。

[1] 周良輔,龐 力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經科學,2001,9(2):151-154.

[2] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Jneurosurg,1984,61,(6):1091-1099.

[3] Bae HG,Lee KS,Yun IG,et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage [ J].Neurosurgery,1992,31(1):35-41

[4] Butcher K,Baird T,Parsons M,Davis S.Medical Management of Intracerebral Hemorrhage.Lippincott Williams&Wilkins,Inc,2002,12(4):261-278