精神科臨床藥學的現況和展望

毛葉萌 張明島

精神科臨床藥學的現況和展望

毛葉萌 張明島

臨床藥學（clinical pharmacy)是由藥學與臨床醫學互相配合，理論與實踐密切結合，以研究和實施合理應用藥物為最終目標的一門綜合學科。它是通過藥師參與醫師對患者的藥物治療過程、臨床病例討論，向醫師和患者提供用藥咨詢以及藥學技術服務來實現的［1］。2002年1月衛生部和國家中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出：“藥學工作要以服務患者為中心，以臨床藥學為基礎，合理用藥為核心，開展藥學技術服務和相關的藥品管理”，并提出醫院要逐步建立臨床藥師制。隨著新的醫療改革方案出臺，臨床藥學的重要性將日益彰顯。現就臨床藥學的發展概況、學科任務、工作模式及其在精神科的現狀作一介紹。

1 臨床藥學的發展概況

1966年美國加利福尼亞大學舊金山分校（UCSF)率先創立了臨床藥學專業，經過40余年的發展，臨床藥學服務的成就和作用得到各國同行的認可［2，3］。1978年英國第一個臨床藥學碩士培訓班在Manchester建立。之后，歐州各綜合大學和醫藥專業學院相繼開設了臨床藥學課程并逐步設立專業學科［4］。臨床藥師以其在藥學和治療學上雙重知識結合的優勢，成為臨床治療工作中的重要組成成員。

亞洲國家中，日本和泰國開展臨床藥學較早。泰國于1980年在大學中設立了臨床藥學碩士學位專業。日本政府通過立法將藥學教育的學制從4年改為6年，其目的之一是培養臨床藥學人才［5］。

我國臨床藥學起步并不晚，20世紀60年代開始萌芽，但后續發展較慢，滯后于歐美及部分亞洲國家。1983年上海醫科大學（現為復旦大學上海醫學院)、中國藥科大學、華西醫科大學等相繼舉辦過臨床藥學進修班，培訓臨床藥學骨干。1989年，經衛生部和國家教委批準，華西醫科大學率先在我國設立臨床藥學專業，這是我國第一個5年制的臨床藥學本科專業［6-8］。上海醫科大學于此前（1986年)先行開辦臨床藥學碩士研究生班［9］。2003年我國第一個臨床藥學專業碩士點獲得批準［10］。目前我國批準的臨床藥師培訓基地50家，共計13個專科，包括腎內科、神經內科、ICU、抗菌藥物治療等［11］。

2 臨床藥學的學科任務及其作用

研究和實施合理用藥是臨床藥學的工作核心和學科任務。合理用藥的三個要素是：安全、有效、經濟。歐美的經驗表明，臨床藥學工作的開展，既可以提高合理用藥的水平，也可降低患者用藥費用。國家醫療改革，重點是解決“看病貴、看病難”的問題，國家發改委近年來也采取了19次藥品降價的措施，但是收效仍不顯著。發展臨床藥學，可能成為醫療體制改革的突破口之一。

英國國家衛生管理部門建議所有醫院開展臨床藥學服務，主要目的是保證國家醫療投入得到社會利益的最大化，即“控制藥品的使用，審核醫生的用藥質量，使患者得到最為科學而又合理的治療，同時將費用控制在最低的水平。”在英國，一名臨床藥師管理40個病床或60名老年人，每日80%的工作時間是在病房或門診，和患者在一起。澳大利亞、加拿大、美國大致也是如此。國外資料顯示，由于臨床藥師工作的開展，使國民醫療保健體系得到改善，節省了費用，患者用藥安全性和有效性得到了提高，在公共健康領域，臨床藥師工作對提高人口素質也起到了積極作用［12］。與沒有接受臨床藥學服務的患者對照，獲得臨床藥學服務的患者，其病情易于得到更好的控制［13］。

臨床藥學的主要作用：一是促使藥物安全、有效、經濟的合理應用。減少藥物毒副作用及其他不良反應出現的可能；加強對藥物濫用的監督；提高藥物臨床治療的有效性；降低醫療費用［15，16］。二是通過臨床藥師對患者提供藥學服務和藥物普及教育，解除患者的心理負擔，提高患者服藥依從性，以取得更好的治療效果，縮短治療周期，進而降低醫療費用［17］。三是提高整體醫療管理水平，促進醫生、護士、藥師的相互協作［14］，強化醫藥相互配合和制約。臨床藥師通過審讀處方、醫囑，參與制定患者藥物治療方案，結合藥品處方評價體系，能夠遏制一些大處方、人情方、回扣方的發生［18］。

3 我國臨床藥學的概貌和工作模式

3.1 國家相關政策及現狀

雖然我國衛生部于2002年出臺相關法規要求建立臨床藥師制度，藥學專家也對臨床藥師的職責一再闡明和呼吁實施［19］，但是仍然缺乏相應的配套措施及相關政策支持。首先，是專職臨床藥師崗位編制和隊伍的缺乏。雖然藥事管理要求藥劑人員的編制不少于醫院衛技人員總數的8%，但多數醫院缺編；其次，是臨床藥學工作的定位和職責不明確，工作的切入點模糊，缺乏支持和保障條件，基本處在“有你不多，缺你不少”的境地，并沒有真正成為臨床藥物治療中必不可少的一員。

3.2 臨床藥師教育

我國現有的藥學教育內容主要以藥理化學為主進行課程設置，以提供藥品和保證藥品質量為專業工作目的，忽略了藥學與臨床醫學的結合，沒有重視藥學在臨床合理用藥中的地位和作用，這是臨床藥師不能面向臨床的重要原因。近年來，我國一些大學雖然設立了臨床藥學專業［20，21］，招收本科生及研究生，但這些學員畢業后真正走上臨床藥學崗位的寥寥無幾［22］。除少數大型的三級甲等綜合性醫院外，多數醫院包括專科醫院缺少專業培訓的臨床藥師。截至2007年，雖已有50家臨床藥師培訓基地，但涉及的專科僅13個，遠不能滿足各專科對臨床藥學工作開展的需求。

3.3 臨床藥學的工作模式

目前國內對臨床藥師工作的模式尚處在摸索和探討階段，對臨床藥學工作的定位、具體內容和工作模式的理解亦不一致［23］。臨床藥學工作水平參差不齊，整體效果不顯著，醫患兩方面對臨床藥學工作的認同度不高［24］。

現有的臨床藥學工作模式和內容多為：①醫藥情報工作，收集藥物信息，編輯藥訊；②用藥的部分咨詢；③個別醫院的藥師參與醫師查房，但流于形式；④未建立“藥歷”制度，對病史用藥情況進行的是非系統、非常規的分析；⑤抗菌藥物或特殊藥物的使用分析不完善；⑥不完整的藥物不良反應監測工作；⑦尚未系統實施治療藥物監測，對治療藥物監測（TDM)數據未被有效利用，未能按TDM要求制定個體化用藥方案；⑧醫院臨床藥師工作的信息化平臺還未充分開發等。以上這些工作即使有所開展，多數也以靜態的、非臨床一線的方式展開。藥師與醫師、護士、營養師之間以及藥師與患者之間均尚未建立能夠經常交流與溝通的常規工作平臺，難以做到相互協作配合。加之，各方面對臨床藥學工作的認識和態度不一，因此，離開形成一個全方位的治療體系還有很大的距離［24］。

國內臨床藥學的工作長期以來一直是以保證藥品供應、保障藥品質量和完成日常的藥品調劑為藥劑科的主要工作內容。但是，隨著醫療改革的逐步推進，醫藥分流已被提到工作日程上來，新醫改方案要逐步實行藥品零差率，改變“以藥養醫”的狀況，藥品和藥劑科在醫院中的經濟支柱作用將越來越弱。自衛生部［2002］24號文件發布后，臨床藥師工作雖被提到醫院常規工作的日程，但臨床藥學的開展很不平衡，甚至認為藥師參與臨床藥物治療，在一定程度上是對醫師處方權威性的挑戰，而抱排斥的態度。因此，臨床藥學和臨床藥師工作的真正意義上的開展，需要得到政策層面的支持，如臨床藥師的資格準入、工作權限、工作職責以及工作價值等，都需要有明確的界定，只有這樣，醫院領導才可能給以實質性的支持，才能得以真正的、持續的開展。

4 精神科臨床藥學的現狀和開展

4.1 精神科臨床藥學的現狀

精神科的臨床藥學工作，多年來雖也有各種的探討，不過多局限于編輯藥訊、處方分析、收集自愿呈報的藥品不良反應（ADR)報表等［25］。在目前國內多數精神科專科醫院藥師配備不足，水平不高的狀況下，如何推進精神科臨床藥學工作的開展，逐步確立在精神科醫院中的學術地位，使其發揮應有的作用，已成為精神科藥學工作者的重要課題。

4.2 開展精神科臨床藥學存在的問題

4.2.1 藥學人力資源配置不足 長期以來，醫院藥劑科人力資源配置不足，藥劑人員平均學歷偏低［26］，人員數量和質量都難以達到臨床藥師的需求。雖然近年來情況有所改善，但由于藥劑科工作的單一性，在醫院業務上受重視程度不高，經濟收入偏低等原因，致使藥劑科人員隊伍不穩定，難以形成人才梯隊，這是臨床藥學工作不能有效開展的主要問題之一。藥學人力資源的合理配置和對臨床藥學工作的定位、定職是開展精神科臨床藥學工作亟待解決的問題。

4.2.2 臨床藥師的培養問題 國家衛生部曾對臨床藥師制度及其培養工作賦予了行政法規意義上的規定，并提出相應的要求，各專業的臨床藥師培養試點因此而逐步建立起來［27］。目前國內已有13個專科的臨床藥師的培訓專業，但尚無精神科臨床藥師培養點。因此，精神科要在借鑒其他專業經驗的基礎上，發展符合精神科特點的臨床藥師培養基地和培訓內容。結合目前情況，首先需要建立精神科臨床藥學的培養基地。培訓具體內容可分為：①書面授課包括通科和專業課程兩方面。通科是指藥理學、臨床診斷學、病理學、檢驗學等；專業課程指精神病學，包括總論、癥狀學、診斷分類、量表應用、治療學，尤其是精神藥理和精神藥物治療學、精神疾病的預防康復等。②臨床實踐包括跟隨精神科醫師臨床查房、了解疾病的治療方案，對用藥方案及處方進行分析等。從臨床醫師和藥師的不同視角分析問題，提高實踐工作能力。③臨床藥師職能的培訓學習與患者溝通、用藥宣傳工作、培養藥物技術咨詢服務能力。參加病例討論，逐步提高參與合理用藥的水平。④培訓結果的考核通過對醫囑及處方的分析和臨床病例的討論，由醫療、藥學、護理三方面的專家共同參與考核，對培訓成績做出評估。

4.3 精神科臨床藥學工作的切入點

精神科臨床藥學工作的切入點應從合理用藥的三個要素著手，即安全、有效、經濟。此外，還有加強用藥的法制觀念，提供藥學咨詢和藥學監護。

首先，是安全性。即了解精神藥物的藥理特性和配伍禁忌，對藥物不良反應（ADR)進行重點的監測、早期發現、合理處置，有效地開展“循證藥學”工作，并通過講課、宣教、咨詢等方式，讓ADR的監測和處理工作發揮其應有的價值。

其次，是有效性。即用藥的有效和規范。例如：針對不同個體特征、不同疾病性質、不同臨床表現、癥狀特點、不同疾病階段和共病共癥等情況，如何合理選用精神藥物，使用恰當劑量，聯合用藥，藥物更換，制定規范性藥物應用程序。對于難治性精神疾病、精神疾病合并軀體疾病或其他癥狀時的合理用藥等，都是藥物治療有效性研究和實踐的主要內容。通常在精神科，藥物使用相對專一，抗精神病藥物、抗抑郁藥物和抗焦慮藥等金額約占總用藥金額80%。其他藥物，如心血管藥物、降血糖藥物、神經疾病藥物、抗感染藥物或治療精神藥物不良反應（如錐體外系反應、便秘等)藥物的使用量較少。對于這些藥物聯合使用的合理性常易被忽視，如在精神科專科醫院抗菌藥物僅占用藥總額的2%左右，用量很少，卻發現有因不合理使用廣譜抗菌藥物導致的二重感染。另外，中成藥的使用一般被認為是安全而無不良反應的，然而對中成藥的合理應用以及對中成藥的深入了解也是需要重視的問題。

第三，是經濟性。即從衛生經濟學的角度，對藥物使用情況進行調查及分析，使精神藥物的臨床使用，在保證安全和有效的前提下，降低藥物費用，減輕患者和國家的負擔，取得最好的衛生經濟效果。回顧十余年精神藥物的使用情況，如以使用金額計算，20世紀90年代以前，抗精神病藥物每片的價格以分計，1 000張床位以上的精神科專科醫院的每月精神藥物用量不超過40萬元。2000年初，用藥總額也不超過每月100萬元。然而，目前藥物使用金額卻增長到7～8倍。對這些現象的關注和研究，并提出相關對策，是臨床藥學所須重視的課題。

第四，加強法制宣傳。1988年我國國務院發布《精神藥品管理辦法》，其第二條規定：“精神藥品是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的藥品。”第三條規定：“依據精神藥品使人體產生的依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類和第二類，各類精神藥品的品種由衛生部確定。”第十五條規定：“醫師應該根據醫療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。”1996年衛生部公布各類精神藥品的分類名冊，第一類共47種，如苯丙胺、哌醋甲酯、咖啡因等各種中樞興奮劑和麻醉劑。第二類共72種，如異戊巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、巴比妥、阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、三唑侖等。2005年國家食品藥品監督管理局將三唑侖由第二類調整為第一類，并列入麻醉品經營渠道。2002年的《醫療事故處理條例》以及2002年的《上海市精神衛生條例》中，均對患者的知情同意作了法律的規定。以上各項條例及其相關法律規定，臨床藥師均需要熟悉，并有責任進行宣傳和貫徹。

第五，提供藥學咨詢和藥學監護。臨床藥師須向醫師、護士、患者提供所需的藥學咨詢。一個合格的臨床藥師的介入，對合理使用藥物，提升臨床藥物治療水平，維護醫患雙方利益，提高醫療服務質量是重要的。

藥學監護也是臨床藥師的主要工作切入點之一。藥學監護就是對患者藥物治療的全程進行關注和監護。尤其對缺乏服藥依從性的患者，藥學監護工作尤其重要。

4.4 精神科臨床藥學的工作模式

參考其他專業臨床藥學開展情況，精神科臨床藥學的工作模式包括以下內容：①參與臨床醫師查房，了解患者的個體特征、臨床診斷、藥物治療（包括過去用藥史和過敏史)等內容，對藥物治療提出建議。②臨床藥師獨立查房，建立患者的“藥歷”，記錄患者的用藥過程，實施藥學監護，開展“循證藥學”工作，全面分析用藥狀況，提出合理用藥方案和意見。③成立醫、護、藥三方協作小組，建立臨床藥師信息化工作平臺，對臨床發現的用藥問題及時溝通和解決。④有效地開展ADR工作，實現ADR監測的三級網絡。⑤做好藥品情報工作，編輯藥訊。以醫院信息系統為基礎，建立數據庫和網絡查訊體系。⑥建立用藥宣教制度，通過定期、不定期的各種方式進行合理用藥的宣教，提高合理用藥水平和法制意識。

5 結語

總之，精神科需要開展臨床藥學工作，要在現有基礎上，加強臨床藥學人力資源和物質資源的配置［28］，同時加強藥師自身素質的培養。正如有學者提出的：“臨床藥師應充分利用國家醫療衛生體制改革帶來的機遇，開展循證醫學和循證藥學的研究、藥物經濟學研究、藥物利用研究以及上市后藥物再評價等項工作，為臨床服務，推動臨床藥學的發展。［29］”

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2009-10-14)

（本文編輯：張文霞)

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