超聲引導下注射凝血酶治療醫源性假性動脈瘤

王朝暉,程瑞洪,薛麗容,蔣 奕,胡 騰

(1.川北醫學院附屬第二醫院、四川綿陽四 四醫院超聲科;2.感染科;3.心內科,四川 綿陽 621000)

股動脈假性動脈瘤(pseudoaneurysms,PSA)是經股動脈介入術后一種較為常見的并發癥,常引起感染、出血及局部壓迫等癥狀,宜早期診斷和治療。本組旨在討論介入性超聲在醫源性股動脈假性動脈瘤瘤體內注射凝血酶治療中應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2005年 1月至 2009年 10月,我院經股動脈穿刺行介入性診斷和(或)治療后,穿刺部位出現搏動性腫塊和(或)臨床聽診有血管雜音的患者 23例,其中男 13例,女 10例,年齡 54-71歲,平均 62.6歲。

1.2 方法:使用 GE Vivid3及 ALOKA SSD3500彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為 7-10MHz。檢查患者腹股溝穿刺部位周圍有無搏動性腫塊,腫塊形態、大小、性質、血流狀況、與股動脈關系,特別是腫塊與股動脈之間異常血流通道情況。

患者取平臥位,腹股溝處皮膚常規消毒鋪洞巾,無需局麻。將針劑凝血酶粉用 0.9%生理鹽水稀釋為 200U/ml。在超聲淺表探頭(頻率 7-10MHz)直視下以 5ml生理鹽水注射器,刺入瘤腔血流豐富部位,盡量遠離瘤體開口位置。抽取回血,向瘤腔內注入 1ml生理鹽水,以幫助觀察針尖在瘤腔內的位置。交換帶凝血酶液的 5ml注射器,以最大瘤體橫徑為參考,每 10mm注入 100U,向瘤腔內緩慢注入凝血酶液,結束后拔出穿刺針,持續壓迫 3-10分鐘后放松壓迫,瘤體內無彩色血流信號為成功。注射及壓迫過程中彩色多普勒超聲嚴密觀察瘤體,特別是瘤頸是否出現血流信號。持續觀察瘤體內逐漸出現回聲顆粒變粗,提示血栓形成。成功后平臥休息 10分鐘,復查患側足背動脈血流情況,復查瘤腔內無彩色血流信號后送回病房,患肢制動 12小時,無須加壓包扎,觀察瘤體大小、雜音,患肢皮溫、色澤,動脈搏動和患者一般情況。

2 結 果

23例股動脈假性動脈瘤患者其表現為股總動脈或股淺動脈旁有一搏動性包塊,包塊內為無回聲或云霧狀回聲,無明顯包膜,其中 2例包塊內可見附壁血栓。本組醫源性股動脈假性動脈瘤瘤體最大為61mm,最小為 27mm,平均 41mm,瘤口直徑平均5mm,瘤頸長度平均約 18mm。多普勒可測及股動脈與瘤體間異常通道往返血流信號。瘤體內見紅藍相間渦流信號(圖 1)。

超聲引導下凝血酶注射法治療后,瘤腔內充滿絮狀低回聲和(或)強弱不均質回聲,股動脈與瘤體間異常通道內及瘤體間異常渦流血流信號全部消失(圖 2)。

本組 23例股動脈假性動脈瘤患者瘤內血栓形成迅速,一次性即刻閉合瘤腔,治愈率 100%。所有病例均在治療后 1天 -3天復查超聲,30天臨床隨訪無復發。

3 討 論

假性動脈瘤(PSA)是由于多種原因引起動脈壁破裂出血,破口周圍血腫形成,其瘤壁不含正常的動脈內膜、中膜和外膜三層結構,故稱為“假性動脈瘤”。有學者報道高頻彩色多普勒超聲對醫源性股動脈假性動脈瘤診斷的特異性和敏感性均可達 100%。醫源性股動脈假性動脈瘤是經股動脈介入手術嚴重并發癥之一[1]。經皮股動脈穿刺是心導管術常用的選擇路徑,此方法易導致血液沿穿刺孔流出至血管周圍軟組織,形成單個或多個相通腔隙,形成醫源性 PSA。收縮期血液自載瘤動脈流人 PSA內,舒張期回流到載瘤動脈,血流往復征是脈沖多普勒的特征性表現。隨著心血管疾病介入診斷和治療技術的廣泛開展,醫源性股動脈假性動脈瘤的發生率顯著增加。隨著近年來經股動脈穿刺插管介入性診斷治療病例增加,醫源性股動脈假性動脈瘤的發生率顯著增加。診斷性操作醫源性假性動脈瘤的發生率約為 0.5%,治療性操作發生率約為 9%[2]。假性動脈瘤一般不能自愈,并可出現壓迫、栓塞、自行破裂以及皮膚及皮下組織壞死,因此一旦確診,應及時治療。

超聲引導下醫源性股動脈假性動脈瘤瘤體內注射凝血酶,凝血酶注入瘤腔內促進血栓形成,閉合瘤頸阻止動脈血流進人瘤腔,有利于動脈壁裂口的修復愈合。在具體操作中需超聲醫師與術者密切配合,注意凝血酶的用量和注射速度,注射速度不宜過慢,避免針尖處逐漸形成血栓造成“無效”注射。操作過程中超聲的持續動態觀察,瘤體情況和進針過程及針尖位置。針尖在瘤腔內血流豐富位置并盡量離開瘤頸。但具體的操作方法以及凝血酶的用量,注射后的按壓時間,尚缺乏標準。本組資料研究也進一步表明超聲引導下醫源性股動脈假性動脈瘤瘤體內注射凝血酶治療 PSA的價值。但是,筆者認為該技術的風險依然存在,由于在注射凝血酶進入動脈瘤的過程中,瘤體內的血栓形成需要一定時間,因此,擔心凝血酶在凝固初期沿瘤體頸部舒張期進入載瘤動脈,導致血栓形成與過敏反應,所以在治療過程中,我們應注意兩點:(1)將治療針設計在遠離瘤體頸部的渦流區,藥物注射時一定緩慢注入,但不宜過慢,這樣可最大限度減少來自于載瘤動脈收縮期高流速的沖擊而縮短凝固時間;(2)在注射藥物時,彩色多普勒超聲定位找準瘤體頸部加壓,降低收縮期進入動脈瘤內的血流速度,盡可能阻止凝血酶舒張期回流載瘤動脈。二者同時進行,可降低并發癥的發生,主要并發癥為動脈腔內急性血栓形成[3]和藥物過敏[4]。我們在 23例治療患者中未見并發癥發生。治療的難點在于掌握凝血酶的濃度和治療劑量,目前還沒有明確的規范指標,因此,要求治療人員在治療時,應結合 PSA的大小、形態,瘤體頸部的直徑和長度,同時還要考慮患者治療前有無使用抗凝藥物如肝素等,來綜合考慮凝血酶的治療濃度和使用劑量。結合我們治療 23例的應用經驗,應用凝血酶濃度均為 200U/m l,用量均 ＜500U,多數患者均能快速凝固,個別病例瘤體頸部有少許殘留,在局部短時加壓也能很好凝固。綜上所述,采用超聲引導下瘤體內注射凝血酶治療醫源性股動脈假性動脈瘤,操作時間短,患者耐受性好,瘤內血栓形成迅速,一次成功率高,并發癥少、復發率低、患者痛苦少等優點,易于推廣。無明顯不良反應,可以成為臨床治療醫源性假性動脈瘤的首選方法。

[1] Szendro G,Golcmani,Kllmov A,eta1.Arterial false aneurysm and theirmodem management[J].Isr Med Assoc J,2001,3(1):5-8

[2] Righini M,Quere I,Laroche JP.Treatment of postcatheterization femoral false aneurysms[J].Mal Vase,2004,29(2):63-72

[3] Wankmuller H,Ganschow U,Schneider A,et al.Acute femoral artery thrombosis after thrombin injection of a pseudoaneurysm[J].Dtsch MedWochenschr,2006,131(5):203-206

[4] Krueger K,Zaehringer M,Strohe D,et a1.Postcatheterization pseudoaneurysm:results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients[J].Radiology,2005,236(3):1104