46例孕產(chǎn)婦死亡原因分析

蔣久富,黃 茜,文 揚(yáng),稅國(guó)朋

(1.射洪縣人民醫(yī)院,四川 射洪 629200;2.射洪縣婦幼保健院,四川 射洪 629200)

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo),也是反映母嬰安全的重要指標(biāo)[1]。為找出有針對(duì)性的干預(yù)措施,有效降低我縣孕產(chǎn)婦死亡率,現(xiàn)將我縣 1996年 -2008年死亡情況分析如下:

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源:1996年至 2008年共 13年間,本縣境內(nèi)活產(chǎn)嬰兒數(shù)與孕產(chǎn)婦死亡情況。對(duì)象:本縣有正式戶口的孕產(chǎn)婦(含計(jì)劃外妊娠)、戶口不在本地暫住的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)時(shí)限:從妊娠開(kāi)始至妊娠終止后 42天內(nèi)。收集項(xiàng)目:活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡數(shù)、地區(qū)、人群分布、死亡原因[1]。

1.2 分析方法:按 WHO標(biāo)準(zhǔn),①采集:由縣保健院依據(jù)中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方案 ,對(duì)我縣 1996年 -2008年死亡的 46例孕產(chǎn)婦了解死亡過(guò)程及病史,包括孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后情況,發(fā)病、死亡經(jīng)過(guò)與既往史,整理出病歷摘要或死亡調(diào)查小結(jié)。②依據(jù)直接產(chǎn)科與間接產(chǎn)科原因、參考 ICD-10疾病分類原則進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡診斷與分類。③每年由省派駐縣專家指導(dǎo)組織專家或縣衛(wèi)生局組織進(jìn)行死亡個(gè)案討論,明確死因構(gòu)成和影響因素,總結(jié)教訓(xùn),資料歸檔。

2 結(jié) 果

2.1 1996年 -2008年,全縣嬰兒活產(chǎn)數(shù) 87571例,孕產(chǎn)婦死亡 46例,孕產(chǎn)婦死亡率 52.53/10萬(wàn)。

2.2 死亡孕產(chǎn)婦一般特征:死亡孕產(chǎn)婦最小 18歲,最大 37歲,平均年齡 32歲;文化程度集中在小學(xué)和初中 39例(84.78%);多次妊娠(2次以上)占78.3%,孕期保健不規(guī)范 85.7%,農(nóng)村 41例,城鎮(zhèn)居民 5例,見(jiàn)表 1。

表1 死亡孕產(chǎn)婦一般特征

2.3 死亡病因排位:死于直接產(chǎn)科原因 32例(69.57%),非直接產(chǎn)科原因 14例(30.43%)。產(chǎn)科因素中產(chǎn)后出血 27例首位(58.70%),其中子宮收縮乏力 18例 (39.13%)、胎盤(pán)粘連 5例(18.5%)、軟產(chǎn)道裂傷 4例,妊娠期高血壓病 4例、羊水栓塞(尸檢病理證實(shí))1例。非直接產(chǎn)科原因中妊娠合并心臟病 6例、血液系統(tǒng)疾病 3例、產(chǎn)后腦炎 2例、產(chǎn)后腦梗塞 1例、病毒性肝炎 1例,病因不明 1例。

2.4 死亡與孕期分布:無(wú)孕早期(＜12周)死亡,死于孕中期(12-28周)3例、孕晚期(≥28周)1例,孕期占 8.70%;分娩死亡 1例(羊水栓塞);死于產(chǎn)后 41例 ,占 89.1%。

2.5 孕產(chǎn)婦分娩地點(diǎn)及死亡地點(diǎn):在家及個(gè)體診所分娩 19例,死亡 14例;衛(wèi)生院分娩 15例,死亡 13例;在縣級(jí)醫(yī)院分娩 7例,死亡 18例(含轉(zhuǎn)入),轉(zhuǎn)入市級(jí)醫(yī)院分娩死亡 1例。

2.6 分娩方式(不含產(chǎn)前):陰道分娩 29例,剖宮產(chǎn)13例。

3 討 論

孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠開(kāi)始至產(chǎn)后 42天死亡者,不論妊娠時(shí)間和部位,因任何與妊娠有關(guān)或由于妊娠處理中,而加重疾病造成的死亡,不包括意外、葡萄胎和節(jié)育手術(shù)死亡者[1]。其原因從宏觀分析為社會(huì)因素、生物醫(yī)學(xué)兩種。本組資料來(lái)自縣級(jí)地區(qū),屬川中人口百萬(wàn)丘陵縣,農(nóng)村人口占全縣人口3/4多(1996年 866136/1011829人 ,2008年 789160/1020615人)。孕產(chǎn)婦死亡率 52.53/10萬(wàn),明顯高于國(guó)家控制線 40/10萬(wàn)。根據(jù)人口分布與死亡特征可看出:死亡孕產(chǎn)婦集中在有多次妊娠史、年齡偏大、無(wú)計(jì)劃懷孕的農(nóng)村婦女居多。她們受教育少,普遍是小學(xué)或近初中(84.78%),深受傳統(tǒng)生育觀念及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的影響,認(rèn)為妊娠過(guò)程是生物繁衍現(xiàn)象,無(wú)孕期保健意識(shí),不愿意到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建卡、不接受產(chǎn)前檢查,選擇在家生孩子節(jié)約開(kāi)支,以及計(jì)劃外受孕私自購(gòu)藥行藥流或診所引產(chǎn),孕產(chǎn)婦生命危險(xiǎn)均相當(dāng)大,與凡孕期接受過(guò)產(chǎn)前保健的婦女發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)性小于那些孕期未接受過(guò)產(chǎn)前保健的婦女[2]結(jié)論相符。因此加大健康教育宣傳,提高孕產(chǎn)婦主動(dòng)接受保健的意識(shí),落實(shí)國(guó)家農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策,提高農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率,杜絕在家及個(gè)體診所分娩。

生物醫(yī)學(xué)原因所致孕產(chǎn)婦死亡可分為直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因。前者中產(chǎn)后出血為第一死因(58.70%),而非直接產(chǎn)科原因尾隨其后(26.09%)。產(chǎn)后出血以子宮收縮乏力為主(18/27),除去產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、疲乏等自身因素外,與產(chǎn)科接生人員在一、二產(chǎn)程判斷處理不當(dāng)、不能及時(shí)主動(dòng)分析病因、評(píng)估處理產(chǎn)后出血緊密相關(guān)。本組有 3例滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮用量大滴速快,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)撥露較久胎頭水腫誤判為著冠行胎吸、腹部加壓助產(chǎn)分娩,結(jié)果胎兒較大且 1分鐘 Apgar評(píng)分低于 3分、產(chǎn)婦發(fā)生收縮乏力與產(chǎn)道裂傷大出血雙亡,產(chǎn)生賠償。另一方面有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常為外科醫(yī)師主導(dǎo),未受產(chǎn)科專業(yè)訓(xùn)練,剖宮產(chǎn)指征因利益驅(qū)使放寬,甚至剛過(guò)孕 37周無(wú)產(chǎn)科病理征或合并癥要求即手術(shù);術(shù)前準(zhǔn)備不充分;術(shù)中操作不規(guī)范、粗暴致羊水栓塞風(fēng)險(xiǎn)或子宮切口撕裂出血機(jī)率增加,胎兒娩出后縮宮素應(yīng)用量、途徑、時(shí)機(jī)未把握好,遇到胎盤(pán)粘連挽出后不能判斷是粘連、植入或收縮乏力引起出血,常低估出血量,導(dǎo)致?lián)尵妊诱`,常有在決定用按摩、壓迫、熱敷、縫合子宮或切除子宮止血等措施時(shí)不知何種最佳,待上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師出診現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)出時(shí)已無(wú)法搶救。

由于妊娠期個(gè)體內(nèi)各器官系統(tǒng)功能改變,尤其重要器官心、肝、腎、肺、腦負(fù)擔(dān)加重,使原有各種合并癥問(wèn)題更加復(fù)雜,一旦感冒等感染、手術(shù)、麻醉、出血、分娩體力消耗與血液循環(huán)重新分布,誘發(fā)病情迅速發(fā)展多變,可能出現(xiàn)上述器官功能障礙或多器官衰竭,使診斷和處理方面與非孕期有許多不同[3],救治時(shí)多有相互矛盾的治療,不易成功。有時(shí)合并的病癥數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)在圍生期突然加重而死亡,如果產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)面窄、經(jīng)驗(yàn)缺乏,不能預(yù)見(jiàn)到病情嚴(yán)重性與復(fù)雜性,不會(huì)診、不上轉(zhuǎn),未履行病情告知,易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本組合并癥 14例占死亡病例近三分之一(30.43%)多分布在未開(kāi)展降消項(xiàng)目、未嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)母嬰保健執(zhí)法檢查的 5年前就是例證。

對(duì)于病理妊娠如妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝等,早發(fā)現(xiàn),早治療,避免輕癥發(fā)展為重癥(如子癇)出現(xiàn)母兒生命危險(xiǎn)。

綜上所述,提高縣鄉(xiāng)村三級(jí)產(chǎn)科人員和婦幼保健人員的全科知識(shí)及搶救能力,對(duì)孕產(chǎn)婦高危評(píng)分,落實(shí)好轉(zhuǎn)診會(huì)診制度。同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)科設(shè)施的建設(shè),打擊非法接生,全面實(shí)行國(guó)家農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策,使孕產(chǎn)婦在發(fā)生危急情況下得到有效救治,方能減少孕產(chǎn)婦死亡,更好地控制孕產(chǎn)婦死亡率。

[1] 四川省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作手冊(cè).中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方案.2007;22

[2] 陳文秋.2001—2006年成都孕產(chǎn)婦死亡分析及措施 [J].實(shí)用婦科雜志,2007,23(10):641

[3] 顧美皎.婦女保健學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004.68