專家答疑

乳腺導(dǎo)管癌術(shù)后為何要連用五年來(lái)曲唑

新疆奎屯讀者彭某來(lái)信說(shuō):我的一位72歲女性朋友，2004年11月患左側(cè)乳癌，手術(shù)切除左乳及腋窩12個(gè)淋巴，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)有1/12轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)管癌。術(shù)后化療6次，每年復(fù)查2次。每次復(fù)查的結(jié)果都在正常值內(nèi)(其中球蛋白和乳酸脫氫酶略高一點(diǎn))，現(xiàn)在患者感覺(jué)一切均好。自2005年到2007年均用他莫昔芬片，每天兩片;2008年至今改用來(lái)曲唑片，每天一片。今年復(fù)查時(shí)醫(yī)生說(shuō)需要治療10年，其中來(lái)曲唑片要連用5年。

請(qǐng)問(wèn)專家:(1)下步如何治療，是否需要治療10年，來(lái)曲唑片要連用5年?(2)能否改用中藥或其他藥物，最近報(bào)紙上講腫瘤新藥“坤逍牌蓼參膠囊”效果如何?(3)導(dǎo)管癌與原位癌有何區(qū)別?

答彭某讀者:

乳腺癌的個(gè)體化治療方案，需要依據(jù)患者的臨床資料(腫瘤病理類型、分期、雌孕激素受體情況、Cerb-2情況、身體狀況等)來(lái)確定。根據(jù)所提供的臨床資料，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生要求患者用藥10年，來(lái)曲唑片必須連用5年，是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

在腫瘤治療中，選擇合適自己且副作用小的藥物很重要。來(lái)曲唑是新一代芳香化酶抑制劑，通過(guò)抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，從而消除雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激，抗腫瘤作用更強(qiáng)，可以降低復(fù)發(fā)率。關(guān)于副作用可以看一下藥品說(shuō)明書(shū)。藥學(xué)試驗(yàn)和臨床實(shí)踐表明，來(lái)曲唑連續(xù)服用5年，是乳腺癌患者長(zhǎng)期輔助內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有較大作用。

不提倡改用中藥或其他藥物，也不建議服用一些廣告宣傳的新藥。

原位癌又叫做“上皮內(nèi)癌”，指癌細(xì)胞只出現(xiàn)在上皮層內(nèi)，而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織，更沒(méi)有發(fā)生浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以原位癌有時(shí)也被稱為“浸潤(rùn)前癌”或“0期癌”，是上皮細(xì)胞增生達(dá)到惡性變的早期階段，一般手術(shù)后可治愈。

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，是乳腺癌中最常見(jiàn)的一種類型，約占70%，其腫瘤的大小、形狀、硬度、邊界等變化很大，主要取決于癌細(xì)胞主質(zhì)與纖維性間質(zhì)成分的多少和比例。多呈多灶性或穿透基底膜累及較大的區(qū)域，一般需要術(shù)后進(jìn)行后續(xù)藥物、化療等治療。

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師歐陽(yáng)學(xué)農(nóng)

新生兒腦出血為哪般

山東日照讀者李某來(lái)電說(shuō):我的孩子出生3天了。妻子生產(chǎn)時(shí)醫(yī)生剪開(kāi)陰道后又用吸胎器將孩子吸出來(lái)。出生1天半后才進(jìn)食、排泄，但是一直吐白沫、發(fā)顫。做CT得知是腦出血(蛛網(wǎng)膜出血)，醫(yī)院將嬰兒置于恒溫箱中待其自行好轉(zhuǎn)。這會(huì)有后遺癥嗎?屬不屬于醫(yī)療事故?

答李某讀者:

蛛網(wǎng)膜下腔出血是新生兒常見(jiàn)的顱內(nèi)出血類型，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，也可見(jiàn)于足月兒。主要與缺氧、產(chǎn)傷、酸中毒、血糖波動(dòng)等有關(guān)。新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血多起源于軟腦膜叢的小靜脈或蛛網(wǎng)膜下腔的橋靜脈，故多數(shù)為輕中度出血，嚴(yán)重出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和腦干壓迫者較為少見(jiàn)。輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血可無(wú)癥狀或癥狀輕微，中度出血可引起驚厥，常開(kāi)始于生后第2天，驚厥發(fā)作間期患兒情況良好。大量蛛網(wǎng)膜下腔出血可致患兒迅速惡化和死亡，但并不常見(jiàn)。新生兒原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較好，90%隨訪正常。嚴(yán)重出血患兒主要后遺癥是出血后腦積水，可定期復(fù)查頭顱B超或CT檢查跟蹤，并密切注意頭圍增長(zhǎng)是否正常。該患兒CT明確存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，診斷應(yīng)該可以明確，但出血量未描述。

家屬反映該患兒出生后一直嘔吐，并有“發(fā)顫”，因未現(xiàn)場(chǎng)看到，不知所謂發(fā)顫是否為驚厥表現(xiàn)，亦不知患兒蛛網(wǎng)膜下腔出血量多少。一般蛛網(wǎng)膜下腔出血持續(xù)嘔吐較為少見(jiàn)，患兒嘔吐、口吐沫，除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，尚需注意除外其他疾病，如咽下綜合征、新生兒肺炎以及消化道畸形等。此外，患兒宮內(nèi)是否存在窘迫，出生時(shí)apgar評(píng)分怎樣?均不知道，是否存在窒息和新生兒缺氧缺血性腦病亦不能判定。由于病史過(guò)于簡(jiǎn)單，難以提出有價(jià)值的參考意見(jiàn)。

胎頭吸引是頭位產(chǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)常用的助產(chǎn)手段。由于分娩時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，故有時(shí)必須采取必要措施，盡快幫助孩子娩出。只要有明確適應(yīng)癥，無(wú)特殊禁忌癥，即使孩子出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，也不能認(rèn)為是醫(yī)療事故。

由于對(duì)詳細(xì)病史及檢查了解不清，以上意見(jiàn)僅供參考，對(duì)該患兒無(wú)針對(duì)性，不作為臨床治療依據(jù)，不具備法律效應(yīng)。

北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院副教授李秋平

宮頸觸血對(duì)懷孕和性生活有影響嗎

網(wǎng)站讀者lulu留言:每次月經(jīng)后數(shù)天仍有暗紅色少量的液體流出。本人已婚未育，患有輕度的宮頸糜爛，去年做過(guò)陰道鏡檢查，醫(yī)生說(shuō)我的宮頸有接觸性出血。服藥后一段時(shí)間好像好多了，但是這個(gè)月又出現(xiàn)這種狀況。請(qǐng)問(wèn)這是怎么回事。對(duì)要寶寶和性生活有影響嗎?

答lulu讀者:

你敘述的病史有以下特點(diǎn):(1)月經(jīng)干凈后沒(méi)幾天又出血;(2)宮頸糜爛;(3)已婚未孕，說(shuō)明年紀(jì)較輕;(4)使用藥物后出血現(xiàn)象得到控制，但現(xiàn)在又復(fù)發(fā)。根據(jù)這些病史，考慮有以下幾種疾病可能。

首先要考慮月經(jīng)失調(diào)。這是婦科的一種常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂和出血異常。可能是黃體功能不全，或子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜剝脫不全所致，可以作內(nèi)分泌測(cè)定和基礎(chǔ)體溫測(cè)定，B超監(jiān)察內(nèi)膜情況。這些措施有助于作出診斷。

其次要考慮宮頸息肉。其實(shí)，子宮頸息肉與子宮頸炎癥有關(guān)。子宮頸炎癥是生育年齡婦女的一種常見(jiàn)病，有急性和慢性兩種。慢性子宮頸炎癥在病理上有五種變化，即宮頸糜爛、宮頸肥大、子宮頸息肉、宮頸腺體囊腫和子宮頸管炎。因?yàn)槁匝装Y的長(zhǎng)期刺激，可使子宮頸管局部黏膜增生;而子宮有排除異物的傾向，使增生的黏膜逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出，從而形成息肉，患者可以出現(xiàn)“接觸性出血”。建議再做一次陰道鏡檢查確診。

還應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜息肉。這種息肉是生長(zhǎng)在子宮內(nèi)膜上，所以需要作B超檢查，或者宮腔鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)息肉，可以在宮腔鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行摘除，或者進(jìn)行診刮，以排除功能性子宮出血和惡性腫瘤。

一般來(lái)說(shuō)，除非罹患其他能影響受孕的疾病，僅僅患有輕度的宮頸糜爛和宮頸接觸性出血，是不大會(huì)影響到懷孕的。同樣，對(duì)性生活也不會(huì)有影響。當(dāng)然，在出血期間應(yīng)該禁止同房，哪怕只是一點(diǎn)點(diǎn)的少量出血。因?yàn)榭赡軙?huì)引起子宮內(nèi)膜炎或附件炎癥。一旦得了子宮內(nèi)膜炎或者附件炎癥，那就不僅會(huì)影響健康，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致不孕。

上海市第一婦嬰保健院

主任醫(yī)師馮桃莉

包皮手術(shù)后遺精誰(shuí)之過(guò)

網(wǎng)站讀者留言說(shuō):我的兒子13歲，發(fā)育征兆開(kāi)始明顯。去年暑假做了包皮手術(shù)，手術(shù)后一個(gè)月出現(xiàn)遺精現(xiàn)象，每隔三四天一次或一個(gè)星期一次，內(nèi)褲常可見(jiàn)硬幣大小的精斑，已去看過(guò)中醫(yī)，服藥三劑，說(shuō)是滋陰的藥物，然而效果甚微。請(qǐng)問(wèn)此癥狀是否正常?需不需要做什么檢查?同時(shí)請(qǐng)問(wèn)知柏地黃丸或六味地黃丸可以服用嗎?

答網(wǎng)站讀者:

遺精和包皮手術(shù)并無(wú)必然的聯(lián)系。遺精是男性最為常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，所謂精滿則溢，一般青少年性發(fā)育后，每周發(fā)生1～2次，只要無(wú)其他不適，白天精神充沛，仍尚屬正常，不可作為病態(tài)而論，因此不必過(guò)于緊張，更無(wú)需過(guò)度檢查。但應(yīng)引導(dǎo)孩子正確認(rèn)識(shí)性生理知識(shí)，避免看色情刺激的書(shū)刊影視，平時(shí)多參加體育文娛活動(dòng);少吃辛辣刺激性食物，不要用過(guò)熱的水洗澡，內(nèi)褲不宜過(guò)緊，晚上睡覺(jué)被褥不要過(guò)厚。注意這些生活細(xì)節(jié)可減少遺精的發(fā)生。

只有當(dāng)遺精過(guò)于頻繁或影響學(xué)習(xí)，感覺(jué)疲倦不適等時(shí)才需要藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為遺精多屬心腎不交或心脾兩虛等，治療確有較好的效果，但需辨證準(zhǔn)確。知柏地黃丸或六味地黃丸均為滋陰類中成藥，既然是藥物，若無(wú)陰虛癥狀，則并不推薦服用。建議再觀察一陣子，確實(shí)需要藥物治療的時(shí)候再治療。

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院吉慶