解剖鋼板治療累及距下關節的跟骨骨折

張小剛,張建國,郭巖鳳

(北京市密云縣醫院骨科,北京 密云 101500)

跟骨骨折是足部常見骨折 ,約占全身骨折的 2%,關節內骨折占跟骨骨折的 70%～75%。由于跟骨骨折所受暴力較大,骨折類型也復雜多樣,常累及距下關節。自 2004年 2月至 2007年 12月,共收治累及距下關節的跟骨骨折 26例 (28足),均采用解剖形鋼板固定治療,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例(28足),男 23例 ,女 3例;年齡20～ 52歲,平均年齡 36歲。高處墜落傷 22例,車禍傷 4例。術前均行跟骨側位及軸位 X線片檢查,并行跟骨 CT掃描。按照 Sanders分型[1],Ⅱ 型 15足,Ⅲ 型 11足,Ⅳ型 2足。

1.2 手術方法 一般在傷后 7～ 10d手術 ,如果局部存在較嚴重的水腫和張力性水皰則可延長至 14 d。采用腰硬聯合阻滯麻醉,取側臥位,患側在上。雙側骨折者采用俯臥位。常規使用止血帶以減少出血。跟骨外側“L”形切口,按 Eastwood等[2]所描述的,即自外踝尖近端 5cm處,于腓骨與跟腱之間,向下平行跟腱走形,至外踝尖下方 1.5～2 cm處,弧形延伸至第 5跖骨基底部。切開皮膚、皮下組織,直到骨面,緊貼骨面行骨膜下銳性剝離,將皮瓣向上翻轉,顯露跟骨外側壁、距下關節及跟骰關節,于外踝、距骨頸和骰骨上分別打入 3根克氏針以牽開皮瓣,顯露整個跟骨外側面。先將跟骨碎裂的外側皮質骨翻開,用骨膜起子或血管鉗插入到壓縮骨塊下面,向上撬起下塌的后關節面,將其與距下關節面對合,以其為模具,直視下將移位的關節內骨折塊準確復位,同時在跟腱與跟骨止點處插入 1根斯氏針從上往下壓,恢復角和 Gissane角。再將外側骨片向內側擠壓恢復其寬度。復位滿意后選用跟骨解剖形鋼板置于外側,以松質骨螺釘固定。C型臂 X線機透視觀察跟骨形態,關節面是否滿意,沖洗。切口內置引流管 1根,縫合皮下時要做到嚴密縫合,切口用垂直褥式縫合,以防止術后切口內陷。

1.3 術后處理 常規靜脈預防應用抗生素。抬高患肢適度行足趾活動及踝關節活動。術后 24～ 48h拔引流管,術后 3周拆線,3個月內不負重行走,3個月后根據 X線片結果確定部分或完全負重活動。

2 結 果

本組 26例(28足)均得到隨訪 ,隨訪時間 8～24個月,平均 13個月。按照 Maryland足部評分系統[3],術后功能優(90～100分 )14足 ,良 (75～89分 )10足 ,可 (50～74分 )4足 ,優良率 85.7%。術后切口滲出可持續 5～ 8d,本組 2例術后切口皮下積液 ,予換藥傷口愈合。1例出現皮神經損傷癥狀,未予特殊處理。本組未發生鋼板外露。

3 討 論

3.1 跟骨 它是人體最大的跗骨,是足弓的重要組成部分,對人體的負重及行走至關重要。跟骨骨折大部分為關節內骨折。其主要是由于垂直壓縮應力引起,導致跟骨高度喪失、寬度增加及距下關節面塌陷,X線片表現為o hler角及 Gissane角減小。對有移位的跟骨關節內骨折如果處理不當,可造成嚴重的功能障礙。目前以 CT掃描及跟骨側位片作為主要的診斷手段進行骨折分類,以能否較好地恢復距下關節面及o hler角和 Gissane角作為治療的標準。跟骨關節內骨折手術治療可使跟骨形態及力線恢復正常。距下關節解剖復位,同時堅強內固定允許患者早期功能鍛煉,能減少跟骨關節內骨折并發癥的發生。大量的病例隨訪結果顯示,切開復位內固定治療跟骨關節內骨折,其臨床療效明顯優于非手術治療[4]。本組臨床觀察中發現,用手術治療跟骨關節內骨折臨床療效良好,優良率 85.7%。

3.2 手術適應證及手術時機的選擇 Zwipp等[5]認為,目前切開復位內固定的手術指征為:關節內骨折并相關關節移位大于 1 mm,Bezes等[6]認為,對累及跟距關節面的跟骨粉碎性骨折進行保守治療,移位的關節面無法復位,將來不可避免地引起距下關節創傷性關節炎,對關節的功能造成損害,同時由于跟骨寬度增加影響跟骨內外側軟組織結構,導致一些并發癥的發生。

手術時機的選擇:由于跟骨骨折常有明顯腫脹,一般不宜急診手術?？商Ц呋贾?足部冰敷。多數學者認為,傷后 7～ 10 d為最佳手術時機,此時足部已消腫,手術風險相對減小[7]。判斷標準:皮膚皺褶試驗——背伸踝關節足外側皮膚出現皺褶為陽性,可行切開復位內固定術。

3.3 手術技巧 我們的體會是:a)手術操作精細,無菌操作。“L”形切口弧度不宜過小,為保護好皮瓣血供,手術時一刀切至跟骨表面,骨膜下銳性剝離,全層掀起皮瓣,避免皮膚與皮下組織剝離,切口要足夠長,并以 3根克氏針固定在外踝、距骨頸及骰骨上以阻擋皮瓣,既獲得最佳顯露,又減少對皮瓣的損傷。b)切開復位內固定的目的就是恢復距下關節面的連續性。將跟骨外側隆起的骨塊掀起后,同時行跟骨牽引,直視下用骨膜起子或血管鉗插入到壓縮的骨塊下面向上撬起下塌的關節面,以距下關節面為復位標準,將骨折塊準確復位,并以克氏針臨時固定。c)在跟腱與跟骨止點處插入 1根斯氏針從上往下壓,前足跖屈,并用雙手擠壓跟骨兩側,恢復o hler角及跟骨寬度。d)選擇大小合適的跟骨解剖形鋼板置于跟骨外側并用螺釘固定,分別固定于跟骨前部、跟骨結節和載距突部,對跟骨起維持和支撐作用,可達到牢固固定,防止跟骨高度、長度和寬度的丟失,減少跟骨的畸形愈合。

3.4 術后處理 由于跟骨所處的部位及切口的特殊性,手術后傷口內擺放引流管,從切口近端另戳口引出,以減少皮瓣的張力及皮瓣下的積血,避免傷口內形成血腫。通常引流管放置2～3d,引流較多時可適當延長放置時間。術后2～3 d主動行足趾及踝關節活動,術后 3周拆線。

4 結 論

波及距下關節移位的跟骨骨折,經跟骨外側“L”形切口入路切開復位內固定,能最大限度的實現骨折復位,恢復后關節面的平整和跟骨的外形,減少后遺癥的發生。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasguale T,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular.Calcaneal fractures:Results using a prognostic computed tomogramphy scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

[2]Eastwood DM,Gregg PJ,Atkins RM,et al.Intra articular fracture of the calcaneum.partⅠ:pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(12):183-189.

[3]Sanders R,Displaced.Intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.

[4]路迪生,康兩期,丁真奇,等.累及距下關節跟骨骨折的手術治療 [J].骨與關節損傷雜志,2004,19(7):460-461.

[5]Zwipp H,Rammelt S,Barthel S.Calcaneal fracturesopen reduction and internal fixation(O RIF)[J].Injury,Int J Care Injured,2004,35:46-54.

[6]Bezes H,Massart P,Delvaux D,et al.The operative treatment of in traarticular calcaneal fracture[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:55-59

[7]鄭南生,黎早敏,林堅平,等.跟骨關節內骨折的手術干預 [J].實用骨科雜志 ,2005,11(1):79.