股骨頭開瓣植骨治療非創傷性股骨頭壞死

曾述強,葛寶豐,文益民

(蘭州軍區總醫院脊柱外科,甘肅 蘭州 730050)

自 1997年 2月至 1999年 6月,我科采用經股骨頭負重區開瓣死骨清除取髂骨植骨術,治療 FicatⅡ～Ⅲ期非創傷性股骨頭壞死 10例 ,平均隨訪 10年 ,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 10例 ,女性 2例,男性 8例;年齡 30～ 47歲,平均 39歲。有長期飲酒史 4例 ,曾因其他疾病服用激素 2例,減壓病 1例,無明顯致病因素者 3例。術前根據臨床表現和影像學檢查進行 Ficat分期,Ⅱ a期 3例,Ⅱ b期 5例,Ⅲ期 2例。

1.2 手術方法 病人行腰麻,側臥位。取髖關節前外側切口,切開關節囊,將股骨頭向前脫位,暴露股骨頭壞死區。檢查關節軟骨面的彈性和厚度,軟骨面保留有一定彈性和厚度者方可進行開瓣手術。在股骨頭負重區半圓形切開軟骨面,用銳利骨刀鑿去軟骨下骨,向外掀起軟骨,軟骨瓣底部保持完整,防止開瓣過度而折斷。開瓣面積為股骨頭總面積的30%。然后用骨圓鑿徹底清除死骨。死骨一般呈錐形分布,直到有出血為止。另切口取髂骨,修整成柱狀,保留髂骨三面皮質完整,將髂骨垂直植入死骨清除區,其余碎塊填充于空隙中,最后將軟骨瓣原位覆蓋,用可吸收線間斷縫合軟骨瓣 6～8針。術后 6周扶雙拐,患肢負重 10 kg,12周后根據情況棄拐行走。

2 結 果

所有病人均得獲隨訪,隨訪時間為 1～12年 ,平均 10年。隨訪時間在術后 3個月、半年、1年,1年后每年隨訪一次。依據關節疼痛的情況、功能和關節活動度以及拍片觀察,按照 Harris評分進行評價,90～100分為優 ,80～89分為良,70～ 79分尚可,小于 70分為差,各期病人術前術后療效評價見表 1。

表1 10例股骨頭缺血性壞死術前術后療效評價(分)

由表中可以看出治療后評分優于治療前,計算總體優良率 78.6%。Ⅱ期以前治療優良率為 85.5%(見圖 1～ 4)。

圖1 術前 X線片示股骨頭Ⅱ期壞死

圖2 術后 1年 X線片示植骨愈合

圖3 術后 5年 X線片示植骨融合

圖4 術后 10年X線片示 股骨頭無塌陷

3 討 論

以往認為,股骨頭塌陷系“爬行替代”過程中形成一個軟化區,在遭受壓力時發生塌陷。近年來的研究認為塌陷不一定都發生在軟化區,而在死骨和新生骨中均可能發生[1]。這是由于:a)骨壞死修復時,骨母細胞增生的同時破骨細胞活性也增加,導致骨吸收;b)未完全鈣化塑形的新生骨力學性能降低;c)壞死骨與活骨之間產生應力集中。塌陷是生物學和生物力學共同作用的結果,尤其是軟骨下骨力學性能降低,可能是后期塌陷的主要原因。這些研究成果提示,股骨頭壞死的治療關鍵在于早期,骨科醫生要改變觀念,手術要盡可能在股骨頭發生塌陷以前進行,否則治療效果不佳。

股骨頭壞死的治療方法很多。 Mont等[2]收集了 819例非手術治療的結果,臨床成功率為 22.7%,而 X線成功率為26.7%。對于已塌陷的股骨頭壞死也缺乏有效的治療方法,近年來廣泛應用的髓芯減壓術,Ficat報道治療股骨頭壞死有效率達 80%,但其他有關報道無法達到如此高的療效,并指出該手術方式可能加速股骨頭的塌陷。血管植入術對于防止塌陷難以奏效,原因是大理石般的壞死硬化區血管很難長入,其臨床效果的獲得可能還是鉆孔減壓和植骨的作用[3]。經股骨粗隆間截骨術其機理是把壞死區移出負重區,報道較多的是 Sugioka等[4]設計的頭頸旋轉截骨術,成功率為78%。但也有學者認為[5～6]旋轉截骨進一步損害了股骨頭的殘留血運,引起髖內翻畸形,并沒有從根本上解決股骨頭缺血的現狀,故手術要慎重。

經股骨頭開瓣植骨術(trapdoor)是近幾年出現的一種術式,Rosenwasser等[7]報道采用經頭開瓣死骨清除加松質骨移植術治療股骨頭壞死Ⅱ、Ⅲ期病例,經 10～15年隨訪優良率達 87%。Mont等[8]報道了 23例經頭開瓣植骨術,Ⅲ期病人優良率為 83%,Ⅳ期為 33%。我科采用該術式治療 10例,經 10年的長期隨訪,亦取得滿意效果,初步體會該手術有以下特點:a)經髖關節前外側入路,可最小程度的減少股骨頭血運的進一步損傷;b)經股骨頭直接開瓣,能準確的清除錐形分布死骨,直視下觀察到死骨與正常骨之間的界限;c)對股骨頭及髖臼的受損軟骨進行修整,以改善其頭臼不良的凸輪效應[9];d)植骨直接、方便,不易留下死腔;e)由于植骨術直接取自髂骨,內含豐富的活細胞及各種生長因子,有利于啟動骨的再修復過程[10]。同時我們還體會到,該手術只能用于早期病人,一旦軟骨面磨損,失去彈性或碎裂,將無法翻瓣,否則會造成軟骨面折斷而脫落。隨訪中我們還發現,大塊立柱狀植骨有良好的支撐作用,可有效防止塌陷的發生,而小塊植骨會發生不同程度的塌陷,Ⅱb期以前的手術病人關節軟骨基本正常,臨床效果滿意,拍片發現股骨頭始終沒有塌陷,植骨塑形與原骨融為一體。由于我們隨訪時間長達 10～ 12年,對手術療效的觀察十分確切,絕大多數病人完全恢復正常工作。總之,經股骨頭開瓣植骨術治療Ⅱ a、Ⅱ b期的股骨頭壞死是一種安全有效的方法。

參考資料:

[1]Mont MA,Hungerford DS.Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(5):459-474.

[2]Mont M A,Carbone JJ,Fairbank AC.Core decompresion versus nonoprative management for osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop,1996,(324):169-178.

[3]Dailiana ZH,Toth AP,Gunneson E,et al.Free vascularized fibular grafting following failed core decompression for femoral head osteonecrosis[J].J Arthroplasty,2007,22(5):679-688.

[4]Sugioka Y,Hotokebuchi T,Tsutui H.Transtrocharteric anterior retational osteotomy for idiopathic and steroidinduced necrosis of the femoral head[J].Clin Orthop,1992,(277):111-120.

[5]Kaneda HI,Matsuno T.Osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,81:969-1006.

[6]Koo KH,Song HR,Yang JW,et al.Trochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(1):83-90.

[7]Rosenwasser M P,GarinoJP,Kiernan HA,et al.Long-term follow-up of thorough debridement and cancellous bone grafting of the femoral head for avascular necrosis[J].Clin Orthop,1994,(306):17-27.

[8]Mont M A,Einhon TA,Sponseller PD,et al.The trapdoorprocedure using autogenous cortical and cancellousbonegraftsforosteonecrosisofthe femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80(1):56-62.

[9]Kloen P,Leunig M,Ganz R.Early lesions of the labrum and acetabular cartilage in osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(1):66-69.

[10]Karatoprak O,Korkmaz M F,Kara AN,et al.Early results of the autologuous mononuclear bone marrow cell implantation in nontraumatic avascular necrosis of the femoral head[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42(3):178-183.