可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合 12例

李康華,趙瑞波,張亞平,劉華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科,湖南 長沙 410008)

長骨骨折不愈合是骨折治療的常見并發(fā)癥之一,然而目前對長骨骨折不愈合的治療方法仍存有爭議。鋼板及加壓螺釘技術(shù)常用來治療上肢長骨骨折不愈合,髓內(nèi)釘被認為是治療下肢長骨骨折不愈合的金標準[1],但髓內(nèi)釘治療長骨骨折不愈合存在手術(shù)操作復(fù)雜、X線暴露時間長、并發(fā)鎖釘斷裂等缺點。為克服髓內(nèi)釘?shù)纳鲜鋈毕?近年來,可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘開始應(yīng)用于下肢長骨的新鮮骨折,國外已有人將其應(yīng)用于治療長骨骨折不愈合,然而,可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折不愈合國內(nèi)鮮見報道。本院進行了相關(guān)的臨床研究,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科自 2005年 4月至 2008年 4月采用可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合 12例,以骨折后 6個月放射學(xué)上仍沒有愈合為診斷標準[2]。其中肥大性不愈合 7例,萎縮性不愈合 5例,感染性不愈合患者不納入本研究組。患者男 8例,女 4例;年齡 21～52歲,平均 34歲。 1例合并有同側(cè)脛腓骨骨折,1例合并多發(fā)肋骨骨折,且合并骨折均已愈合。所有病例初次手術(shù)均在外院完成,其中 8例采用鋼板螺釘技術(shù),2例采用外固定支架,另 2例使用交鎖髓內(nèi)釘。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,取仰臥位,股骨外側(cè)入路。取出原有的固定物,去除骨折端硬化骨,鉆通髓腔,將骨折初步復(fù)位,然后取股骨上端及轉(zhuǎn)子部的外側(cè)顯露徑路,在梨狀窩開口,根據(jù)髓腔情況決定是否擴髓。順行插入可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘至骨折遠端適當位置,直視下確認骨折位置良好后,將插釘手柄連接到已注水的壓力泵,順時針旋壓力泵手柄,加壓至髓內(nèi)釘膨脹,膨脹的最大壓力不應(yīng)超過 7M Pa,使髓內(nèi)釘?shù)?4根徑向輻條緊貼股骨髓腔壁,C型臂 X線機下確認髓內(nèi)釘膨脹及骨折對位對線良好。完成髓內(nèi)釘?shù)呐蛎浐?減壓、取下壓力泵和插釘手柄,安裝髓內(nèi)釘密封帽。不愈合患者均植入自體髂骨松質(zhì)骨。骨折端肉芽組織均送細菌培養(yǎng)。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后使用 5～ 7 d抗生素預(yù)防感染和低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第 1天即開始骨折臨近關(guān)節(jié)的主被動活動,術(shù)后第 4周開始使用拐杖或助行器患肢部分負重,至骨折端有大量骨痂生長后開始患肢完全負重。所有患者在術(shù)后第 1周 ,第 1、3、6、9、12個月復(fù)查 X線片,骨折愈合的標準是在標準的 X線正側(cè)位片上骨折端的 4個方向骨皮質(zhì)均有骨橋通過。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時間為 68 min(54～ 104 min),平均 X線暴露時間為 2.2min(1.2～ 6.3min)。 經(jīng)過平均 14個月(10～ 15個月)的隨訪,12例股骨干骨折不愈合患者中 11例獲得了愈合(見圖 1～ 2),治愈率達 91.7%。骨折平均愈合時間為 22.1周(13～ 25周)。其中 1例因骨缺損過大,隨訪 13個月骨折端仍沒有足夠骨痂生長,骨折端硬化,并出現(xiàn)行走時局部疼痛。后經(jīng)取出可膨脹式髓內(nèi)釘,游離血管髂骨瓣移植,動力加壓鋼板固定治療,術(shù)后 5個月骨折愈合。所有病例均未出現(xiàn)感染、肺梗塞、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)血管損傷、旋轉(zhuǎn)畸形及明顯短縮畸形等并發(fā)癥。11例骨折愈合的患者最終隨訪均能在沒有任何輔助下正常行走,日常生活自理,沒有骨折局部疼痛情況發(fā)生。

3 討 論

圖1 股骨干骨折不愈合可膨脹式髓內(nèi)釘術(shù)前 X線片

圖2 股骨干骨折不愈合可膨脹式髓內(nèi)釘術(shù)后 X線片

骨折不愈合是骨折治療的常見并發(fā)癥,據(jù) Boreilli等[3]報道,美國每年骨折患者約 500萬人,其中骨折不愈合的發(fā)生率約為 5%～10%。股骨干骨折不愈合是臨床常見的長骨骨折不愈合之一,治療股骨干骨折不愈合的固定方法有很多,如鋼板螺釘技術(shù)、外固定支架、髓內(nèi)釘,而髓內(nèi)釘被認為是治療下肢長骨骨折不愈合的金標準。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合的報道較多,然而可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合國內(nèi)外鮮見報道。國外有可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合富血小板血漿治療長骨骨折不愈合的報道,治愈率較高[3]。本研究組共 12例股骨干骨折不愈合患者,11例愈合,愈合率為91.7%,與國外報道數(shù)據(jù)接近。平均愈合時間 22.1周,稍長于國外報道的 21.5周[4],可能是由于富血小板血漿促進骨折愈合,也可能是由于選取樣本的個體差異所致。與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合相比,手術(shù)時間明顯低于交鎖髓內(nèi)釘。這主要是由于可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘不需要上鎖釘,簡化了手術(shù)操作,節(jié)約了手術(shù)時間,同時也減少了手術(shù)醫(yī)師和患者的 X線暴露時間,這是可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘相對于交鎖髓內(nèi)釘?shù)囊粋€明顯優(yōu)勢。由于縮短了手術(shù)時間,減少了出血量,減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生,本組 12例患者,無一例發(fā)生感染。本組 1例由于骨缺損較大及骨折端周圍血供不佳,經(jīng)可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療后仍不愈合。后經(jīng)取出可膨脹式髓內(nèi)釘,游離血管髂骨瓣移植,動力加壓鋼板固定治療,術(shù)后 5個月骨折愈合。可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘膨脹之后,4根徑向輻條隨之展開,與股骨髓腔壁緊密接觸,產(chǎn)生較好的抗旋轉(zhuǎn)效果,這可以解釋為什么本組沒有產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。而 Citak等[5]認為由于交鎖髓內(nèi)釘鎖釘與鎖釘孔之間存在一定的活動空間,因此骨折塊之間可產(chǎn)生一定的旋轉(zhuǎn),而如果股骨的旋轉(zhuǎn)畸形大于15°,將產(chǎn)生一定的臨床癥狀,他們報道靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘可產(chǎn)生 14.2°的旋轉(zhuǎn),動力交鎖髓內(nèi)釘可產(chǎn)生 15.7°的旋轉(zhuǎn)。可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘膨脹在軸向為彈性固定,這有助于促進骨痂的生長和骨折愈合。但這同時也限制了可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,Zoccali等[6]認為可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘不適用于 AO分型中的 A1和 B3型新鮮股骨干骨折,因為 A1和 B3型骨折分別是螺旋形骨折和楔形骨塊呈多段粉碎的骨折,容易產(chǎn)生短縮畸形。本組 5例萎縮性骨折不愈合,術(shù)中均進行了自體髂骨植骨,以增加骨折端的穩(wěn)定性和誘導(dǎo)成骨,促進骨折愈合。但 Emara等[7]對 40例股骨干骨折不愈合治療的隨機前瞻性研究表明,取自體髂骨移植病例與無自體髂骨移植病例在骨折愈合時間方面無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異,因此,股骨干骨折不愈合術(shù)中是否有必要取自體髂骨移植有待進一步研究。至于Fixion可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘術(shù)中是否需要擴髓目前仍存在廣泛的爭議。傳統(tǒng)的看法認為擴髓破壞了髓腔骨內(nèi)膜的血運,產(chǎn)生熱量,可能產(chǎn)生骨壞死,增加感染和骨折延遲愈合的發(fā)生率,同時擴髓可增加發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險。但有學(xué)者則認為術(shù)中擴髓允許使用更大直徑的髓內(nèi)釘,以增加固定的穩(wěn)定性,并且擴髓可增加骨皮質(zhì)的血液循環(huán),從而促進骨膜骨痂的形成[8～9]。本組大部分病例術(shù)中沒有擴髓,只有 2例髓腔直徑較小而進行了擴髓。

可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘治療肥大性和萎縮性股骨干骨折不愈合臨床療效肯定,并發(fā)癥少,是治療股骨干骨折不愈合的一種較好選擇,但仍需要大樣本的對照研究來評價可膨脹式自鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效和觀察其并發(fā)癥。

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