人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎骨折

徐慰凱,李培浩,宋曉斌,陳芒

(潮州市解放軍第 188醫院骨科,廣東 潮州 521000)

老年肱骨近端粉碎骨折治療很棘手,因患者大部分存在骨質疏松,故行切開復位內固定術時很難達到滿意的固定效果,術后出現骨折延遲愈合、畸形愈合甚至骨不連以及肱骨頭缺血壞死的可能性較大。采用人工肱骨頭置換術來治療高齡患者肱骨近端粉碎骨折,能盡快解除患者疼痛,并能盡早恢復肩關節功能[1],改善生活質量。2004年 8月至 2007年 8月,我院骨科對 14例老年肱骨近端粉碎骨折患者采用人工肱骨頭置換術治療,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 14例,其中男性 5例,女性 9例;年齡65～ 78歲,平均 72歲。均為自行摔傷后 1周內入院。根據肱骨近端骨折 Neer分型,7例為三部分骨折,2例為肱骨頭劈裂性骨折,5例為四部分骨折 ,其中 5例伴肩關節半脫位。14例患者術前行骨密度檢查 T值均小于-2.5 SD。術中所用假體均為單極骨水泥型假體。

1.2 手術方法 采用全麻,仰臥位,患肩墊高,頭偏向健側。取肩關節 Thompson入路切開,切口長約 12 cm。逐層切開至深筋膜,沿三角肌內側緣分離至關節囊,“Z”形切斷肩胛下肌腱,以利術畢的修復或延長。分離切開前下關節囊,顯露肱骨骨折端,清除骨折端凝血塊,根據要求行肱骨近端截骨。逐號擴大肱骨上端髓腔,通過置入假體試模選擇相應的人工肱骨頭假體。沖洗后置入遠端髓腔塞,注入骨水泥,插入假體,維持約 35°的后傾角。沖洗關節腔,復位肱骨頭,修復損傷的肩袖,將旋轉肌袖及其附著的大、小結節骨塊用鋼絲或薇蕎線確實固定至假體頸部及肱骨近端上。放置負壓引流,逐層縫合切口。術后三角巾懸吊。術后 48 h拔除負壓引流管,術后1周開始肩關節功能鍛煉,術后 12～ 14 h傷口拆線。

1.3 療效判定標準 按肩關節 Neer評定系統評分[2],疼痛35分,功能 30分,運動限制 25分,解剖復位 10分。術后總評分,9O分以上為優,80～ 90分為良,70～79分為可,70分以下為差。

2 結 果

本組 14例患者均行人工骨水泥型肱骨頭置換術,術后隨訪 6～ 24個月,平均 15個月。 14例患者術后切口無感染,無神經損傷,無假體周圍骨折。其中12例肩關節無疼痛,2例活動或受壓時稍有疼痛。所有患者肩關節無脫位,11例有不同程度活動受限。按肩關節Neer評定系統評分,本組14例,優 2例,良 10例,可 2例 ,優良率 85.7%。典型病例為1例肱骨近端四部分骨折伴肩關節半脫位患者行人工肱骨頭置換術(見圖 1～2)。

圖1 肱骨近端粉碎骨折術前 X線表現

圖2 人工肱骨頭置換術后 X線表現

3 討 論

3.1 手術適應證的選擇 對于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是有明顯骨質疏松的患者,開放復位內固定術失敗的風險明顯增高,故早期行肱骨頭置換術是合適的治療方法[3]。目前普遍認為,人工肱骨頭置換術治療復雜肱骨近端骨折的適應證為[4]:a)老年患者肱骨頭劈裂骨折;b)Neer四部分骨折伴肱骨頭脫位;c)部分老年的三或四部分骨折伴骨質疏松;d)老年患者發生嚴重的肱骨頭壓縮骨折,累及關節面大于 40%。本組中病例均在適應證范圍內,術后有效減輕疼痛,重建關節功能。

3.2 術中操作重點 肩關節是人體活動范圍最大、最不穩定的關節,故行人工肱骨頭置換手術要求較高,手術過程中應注意:a)術中肱骨頭假體選擇適當并盡量標準安放,主要包 括三方面[5]:(a)適當的后傾角 度是 35°～40°;(b)適 當的假體高度,過高則易發生撞擊,過低則易出現半脫位;(c)適當直徑的假體。肱骨頭假體選擇的尺寸,是影響療效的一個重要因素。假體頭選擇過大,將引起肩袖張力過大,導致肩關節術后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸過小,則會造成肩袖無力或肩關節不穩定[6]。本組中均采用骨水泥型人工肱骨頭假體,更適合嚴重骨質疏松患者,術后穩定性好,能適應患者早期功能鍛煉。b)術后肩關節穩定的關鍵是假體的正確植入和維持周圍軟組織及肌肉的完整性及力量的平衡,故術中應盡量保護好或修復關節囊等軟組織結構以增強關節穩定性。c)重視肩袖的重建。肩袖能否有效重建是確保肩關節功能恢復的關鍵[7]。在顯露骨折斷端時術者應始終注意保護大、小結節與附著肌肉的連續性不被破壞,肱骨大、小結節需復位及確實固定,防止因肩袖肌肉收縮而使大、小結節向上、向后移位,并有利于患者術后早期功能鍛煉及提高肱骨結節的愈合率。

3.3 術后康復訓練 創傷后,肩關節是較易發生僵硬的關節,尤其是老年患者,因此,應用人工肱骨頭置換治療高齡復雜肱骨近端骨折,術后的關節康復鍛煉十分重要。早期有計劃的康復訓練是不可或缺的重要環節,這直接影響到治療效果。康復訓練應按照循序漸進、先被動后主動活動、運動范圍由小到大的原則,根據術中情況和患者全身情況,有針對性的制定康復計劃。

綜上所述,采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折,能有效解除患者肩部疼痛,為患者功能訓練創造條件,盡可能恢復肩關節功能,使患者生活質量明顯改善 ,是一種較為理想的治療方法。

[1]姜春巖,耿向蘇,王滿宜,等.人工肩關節置換治療復雜肱骨近端骨折 [J].中華外科雜志,2001,39(11):887-890.

[2]王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2003:482-496.

[3]錢齊榮,吳海山,周維江,等.人工肩關節置換術治療肱骨近端骨折 [J].骨與關節損傷雜志,2003,18(3):161-163.

[4]馬廣文,李軍,呂歐 ,等.肱骨近端四部分骨折治療方式的探討 [J].臨床骨科雜志,2006,9(6):539-541.

[5]顧志堅,王永剛,王哲軍,等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(3):205-206.

[6]喻忠 ,王黎明,桂鑒超,等.半肩關節置換治療復雜肱骨近端骨折的近期療效觀察 [J].中華創傷骨科雜志,2008,10(6):586-588.