關節鏡下鋼絲內固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折

周忠民,劉夏田,劉鵬

(山東省博興縣中醫院骨科,山東 博興 256500)

脛骨髁間棘撕脫骨折是 ACL損傷的一種特殊類型。當脛骨髁間棘撕脫骨折移位時,會使前交叉韌帶功能喪失,復位不佳會引起膝關節撞擊癥[1],并繼發膝關節骨關節炎和半月板損傷的發生[2]。隨著膝關節鏡的開展應用,對于有移位的骨折采用關節鏡下微創手術解剖復位內固定治療的觀點已逐步趨向統一。關于關節鏡下鋼絲固定過程中穿進穿出固定的方法很多,但臨床操作的方便程度和難易程度各不盡相同。作者自 2004年 8月至 2008年 6月采用空心套管針及自制的鉤針在關節鏡下鋼絲內固定修復脛骨髁間棘撕脫骨折23例,操作簡便術后效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,男 15例,女,8例;年齡在 17～52歲。損傷原因:車禍傷 17例,運動傷 6例。骨折按 Meyers-Mckeev re分類 ,Ⅱ型 9例,Ⅲ型 14例,合并內側副韌帶損傷3例,半月板損傷 5例,脛骨平臺內后側骨折 1例,術前均行膝關節 X線及 MRI檢查。自制鉤針:用直徑 1～ 1.2 mm克氏針 ,尖端彎成鉤環,直徑大約 3.6 mm.用以把鋼絲自關節內經骨隧道鉤出。備直徑 4 mm的鉆頭、0.6～ 0.8 mm鋼絲及空心套管針。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡下檢查 采用關節鏡常規前內外側入路。首先進行關節腔灌洗,清除關節腔內積血及淤血塊,常規檢查膝關節各腔室,確定有無伴隨損傷。如果半月板損傷需行半月板切除或修補術,對于內側副韌帶損傷者,均因撕裂較輕未作特殊處理。

1.2.2 脛骨髁間棘撕脫骨折的處理 探鉤探明脛骨髁間棘撕脫骨折塊的實際范圍及邊緣,用刨削器刨凈骨折間軟組織,用探鉤復位骨折檢查復位程度,關節面是否平整,觀察ACL緊張度。如有松弛需進一步用骨鉗加深脛骨骨床。

1.2.3 骨隧道的制作 在脛骨結節內側 1.5～2 cm處做一約 2cm長縱行切口,關節鏡監視在 ACL隧道定位器引導下,間隔 1cm分別用電鉆自脛骨結節內側向關節腔內鉆入導針至前交叉韌帶脛骨止點兩側。觀察導針位置準確后,用直徑 4 mm鉆頭沿導針鉆入形成兩個備用骨隧道。

1.2.4 鋼絲穿過前交叉韌帶操作 從膝關節內側間隙將空心套管針經皮膚穿進關節腔,在關節鏡觀察下橫向穿過撕脫骨折的骨腱聯合區中部,從外側關節囊經皮膚穿出,導入直徑 0.6～ 0.8mm鋼絲 ,拔出套管針 ,用血管鉗分別在內外側關節間隙皮膚外固定鋼絲兩端。

1.2.5 鋼絲導入骨隧道及固定 在關節鏡下用自制鉤針分別經骨隧道內口先后鉤出前交叉韌帶內外側鋼絲,引出隧道外口。

1.2.6 骨折復位鋼絲固定 骨折塊復位滿意后,拉緊鋼絲打結固定。

1.2.7 合并脛骨平臺后內側骨折塊處理 對于合并脛骨平臺后內側骨塊患者采用“漂浮體位”,先行膝后切口顯露骨折行兩枚可吸收釘內固定,后再行膝前內外側入路處理髁間棘撕脫骨折。

1.3 術后處理 術后膝彈力繃帶固定 2～ 3d。屈膝 20°位支具固定 4周。合并脛骨平臺骨折 1例,石膏托固定 6周,術后進行膝股四頭肌等長練習。4周后拆除支具進行膝關節功能鍛煉。X線片示骨折愈合滿意后開始逐漸進行負重鍛煉。

2 結 果

本組全部病例均獲隨訪,隨訪時間 10個月～ 3年,平均13個月。無切口感染及關節內感染,無固定鋼絲斷裂。術后3個月復查 X線顯示骨折均復位愈合良好,無骨不連發生。所有患者屈伸膝關節活動度均正常,X線片示骨折愈合,1例有Ⅰ度前抽屜試驗陽性,其余患者均為陰性。 Lysholm膝關節功能評分為 91～97分,平均為(94.1± 1.5)分。

3 討 論

3.1 脛骨髁間棘撕脫骨折 它是膝關節損傷的常見類型,由于前交叉韌帶的牽拉骨折往往出現明顯移位,如治療不當將造成前交叉韌帶松弛,影響膝關節的穩定性,繼發膝關節骨性關節炎和半月板損傷,并可由于畸形愈合后造成髁間窩撞擊癥,影響伸膝功能,因此對于 Miyers-McreeverⅡ、Ⅲ型骨折應采取積極手術治療[3]。以往傳統切開手術創傷大,制動及康復時間較長,關節黏連發生率高,易發生膝關節僵直等。而通過關節鏡下手術具有手術創傷小,術后康復快,并發癥少等優點,還可同時探查處理合并傷。目前膝關節鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折多采用鋼絲、縫線及螺絲釘等方法固定?？p線在通過骨隧道及打結過程中有出現斷裂及拉緊程度有限的缺點,且縫線固定的初始穩定性較差,進行早期功能鍛煉有一定的顧慮[4]?？招穆葆敳僮骱啽?但僅適于骨折塊較大情況下應用。鋼絲固定具有有效控制擰緊的程度、固定穩固可靠的優點[5],但王青等[2]報道傳統鋼絲固定在鋼絲引出骨隧道時出現操作復雜、繁瑣且困難等問題,作者運用空心套管針及自制鉤針很好的解決了術中的這些難題,使手術創傷小,操作更為簡單化,有效的縮短了手術時間。

3.2 手術要點 a)骨隧道內口準確定位。骨道內口應根據骨塊位置,大小及前交叉韌帶進行方向而定。選用前交叉韌帶定位器精確定位,大的撕脫骨折應定位于骨塊的兩側稍偏前方。b)骨道大小應以能引出鋼絲為宜,過小無法引出鋼絲,過大則加大損傷。運用空心套管針穿過前交叉韌帶骨交界處,操作時應盡可能一次成功。避免反復穿針對韌帶造成損傷或骨折塊從韌帶撕脫,另外必須穿過脛骨髁間棘骨折塊的中央,使骨折塊均勻固定在脛骨骨折面上,使鋼絲的固定方向和前交叉韌帶的起止方向一致,使早期功能鍛煉時鋼絲只承受縱行的牽拉力,減少作用在鋼絲上的剪切力和扭曲力,避免鋼絲斷裂。c)導出鋼絲。選用自制鉤針可以很順利的將鋼絲導出,但動作應輕柔,避免鋼絲折彎、扭曲等。 d)打結固定前,助手應強力做后抽屜試驗,并且用小刮匙背向擠壓骨折塊,在屈膝 20°左右拉緊鋼絲擰緊固定。若復位不滿意,可用克氏針從髕韌帶上方經皮膚穿入到骨塊部位輔助復位固定。e)選用適宜直徑的鋼絲固定?？筛鶕菈K大小選用直徑0.6～0.8 mm鋼絲,鋼絲直徑越大骨塊與脛骨的固定越穩定,鋼絲對骨塊切割壓強越小。鋼絲柔韌性越差,鋼絲導出越困難。f)對于有合并半月板損傷者,應先行半月板縫合或部分切除。對于脛骨平臺骨折者,應先行切開并復位內固定,后再行髁間棘骨折固定。

3.3 術后膝關節功能的康復 關節鏡下手術雖然創傷小,但作為關節內骨折,如處理不當術后容易造成膝關節屈伸障礙,因此應盡早開始股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習,膝關節鉸鏈支具外固定保護下可扶拐傷肢不負重下地活動,2周后行 CPM漸進功能鍛煉,6～8周開始扶雙拐逐步下地行走。

[1]薛慶云,黃公怡,張耀南,等.股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現象 [J].中華骨科雜志,1996,16(12):775.

[2]王青 ,范衛民,李翔 ,等.關節鏡下螺釘內固定治療脛骨髁間嵴骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(4):327-329.

[3]孫魯寧,沈計榮,杜斌.關節鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(7):583.

[4]鎬英杰,許建中,李軍偉,等.關節鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療 [J].中國矯形外科雜志,2007,15(20):1521-1523.

[5]Mithofer K,Gill TJ.V rahas M S.Tibial plateau fracture following anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee SurgSports Traumatol Arthrosc,2004,12(4):325-328.